Приложение 4. Направление на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию

Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения
Курганской области
от 29.12.2014 года N 1721
"Об организации направления пациентов
для обследования на рентгеновскую
компьютерную и магнитно-резонансную томографию"

     Медицинская организация, выдавшая направление ______________________

_________________________________________________________________________

                             Направление

     на рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную томографию

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Место жительства ___________________________________________________

     Предварительный диагноз ____________________________________________

     Код по МКБ-10 ______________________________________________________

     Дата направления на исследование ___________________________________

     Краткий анамнез: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Область исследования (подчеркнуть):

     - голова (головной мозг,  кости  свода  и  основания черепа, лицевой

череп, ППН);

     - шея (мягкотканые структуры шеи, шейный отдел позвоночника);

     - грудная полость;

     - брюшная полость и забрюшинное пространство;

     - малый таз (внутренние органы малого таза, кости таза);

     - КСС   (длинные  трубчатые  кости,   грудные  позвонки,  поясничные

позвонки, суставы);

     - сосуды  (головного   мозга,  магистральные  сосуды  шеи,   брюшной

полости, аорта);

     - другая локализация (указать) _____________________________________

     Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

(рентгенография, ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия,

ректороманоскопия, клинические и биохимические анализы) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи (с расшифровкой Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (лечащий врач, председатель ВК и члены ВК),

     (главный внештатный специалист по профилю (в сложных случаях)

     Печать медицинской организации