Приложение N 11. Подписной лист с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения кандидата

Приложение N 11
к Перечню и формам документов

                                    ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  Выборы депутатов _______________________________________________________________

                (наименование представительного органа муниципального образования

                      в соответствии с уставом муниципального образования)*(1)

                                "__" _____________ года

                                   (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                                            объединения с указанием наименования

                                                избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ________________ гражданина _____________ _________________,

                    (наименование или номер         (гражданство)   (фамилия, имя,

                      избирательного округа)                            отчество)

родившегося _____________, работающего ____________________________________________,

           (дата рождения)             (место работы, занимаемая должность или род

                                        занятий; если кандидат является депутатом и

                                        осуществляет свои полномочия на непостоянной

                                          основе, - сведения об этом с указанием

                                               наименования соответствующего

                                                  представительного органа)

проживающего ______________________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

                      населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                               жительства2, серия и номер паспорта или документа,

                               заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

                               выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

                              подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                                                    внесения)

Кандидат ___________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются   в подписном  листе,

имелась или имеется судимость,   в подписном     листе после    отчества   кандидата

указываются сведения о судимости  кандидата.    Если кандидат, сведения    о котором

содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в  соответствии

с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных  прав

и права на участие в референдуме граждан     Российской    Федерации"    указал свою

принадлежность к политической партии либо иному  общественному    объединению и свой

статус в данной политической партии либо данном общественном объединении,   сведения

об этом указываются в подписном листе после сведений о месте    жительства кандидата

или после сведений о судимости кандидата.

_______

     *(1) Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном

листе могут не воспроизводиться.

     *(2) Адрес места   жительства может    не содержать каких-либо   из указанных в

Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие   в

референдуме граждан Российской    Федерации"    реквизитов    (наименование субъекта

Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номеров  дома

и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию  с учетом

фактических особенностей места жительства.