Приложение N 11. Подписной лист с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения кандидата

Приложение N 11
к Перечню и формам документов

                                    ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  Выборы депутатов _______________________________________________________________

                (наименование представительного органа муниципального образования

                      в соответствии с уставом муниципального образования)*(1)

                                "__" _____________ года

                                   (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ___________________________________________

                                    (самовыдвижение или выдвижение от избирательного

                                            объединения с указанием наименования

                                                избирательного объединения)

кандидата в депутаты по ________________ гражданина _____________ _________________,

                    (наименование или номер         (гражданство)   (фамилия, имя,

                      избирательного округа)                            отчество)

родившегося _____________, работающего ____________________________________________,

           (дата рождения)             (место работы, занимаемая должность или род

                                        занятий; если кандидат является депутатом и

                                        осуществляет свои полномочия на непостоянной

                                          основе, - сведения об этом с указанием

                                               наименования соответствующего

                                                  представительного органа)

проживающего ______________________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

                      населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

                               жительства2, серия и номер паспорта или документа,

                               заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его

                               выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

                              подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                                                    внесения)

Кандидат ___________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются   в подписном  листе,

имелась или им