Приложение N 2. Форма заявления кандидата в случае выдвижения избирательным объединением

Приложение N 2
к Перечню и формам документов

 Форма заявления кандидата в случае выдвижения избирательным объединением

                                В окружную избирательную комиссию

                                одномандатного избирательного округа N __

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю     согласие    баллотироваться  кандидатом  в  депутаты   Курганской

городской Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу  N

___, выдвинутым избирательным объединением ______________________________

________________________________________________________________________.

              (наименование избирательного объединения)

     Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата Курганской городской Думы и в пятидневный срок  со  дня

извещения меня об избрании представить в окружную избирательную  комиссию

одномандатного избирательного округа N _ копию приказа (иного  документа)

об освобождении  от  обязанностей,  несовместимых  со  статусом  депутата

Курганской городской Думы, либо  копию  документа,  удостоверяющего,  что

мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю, что  я  не  давал (а) согласия  другому  избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты Курганской городской

Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу  N  _   и не

выдвигал (а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ___ __________ ____ года, место рождения - ______________

               (день) (месяц)  (год)

________________________________________________________________________,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

                 паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

   район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и

                               квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                  документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

ИНН __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ гражданство ____________________,

   (идентификационный номер налогоплательщика

                  (при наличии)

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                  (при наличии) с указанием организации,

                             осуществляющей образовательную деятельность,

                               года ее окончания и реквизитов документа

                                      об образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

     наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                           которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или

   имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

                    о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

  общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один

                           год до дня голосования)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно, подпись

                          собственноручно)

                                 ________________________________________

                                  (дата внесения подписи собственноручно)

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства  в

области  избирательного  права   и   процесса   в   части   осуществления

избирательными комиссиями своих полномочий при  подготовке  и  проведении

выборов депутатов Курганской городской Думы седьмого созыва даю  согласие

Избирательной комиссии города Кургана,  Окружной  избирательной  комиссии

одномандатного избирательного округа N _ на автоматизированную,  а  также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, а именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных

данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах  моей  жизни,

представленных   в   окружную   избирательную   комиссию   одномандатного

избирательного округа N _.

                         _________________________ ______________________

                         (подпись собственноручно) (дата собственноручно)

     Примечания:

     1. Заявление оформляется  в  рукописном  или  машинописном   виде на

бумажном носителе. При изготовлении текста заявления в машинописном  виде

с использованием технических средств подпись  кандидата,  дата  написания

заявления,  а  также  полностью  фамилия,  имя,  отчество   проставляются

кандидатом с