Приложение N 13. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам

Приложение N 13
к Перечню и формам документов

                                     В окружную избирательную комиссию

                                     одномандатного избирательного округа

                                                 N _______

                                Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ______________________________________________________________

                     (наименование избирательного объединения)

/в порядке самовыдвижения

кандидат в депутаты    Курганской   городской   Думы седьмого   созыва по

одномандатному избирательному округу N ___, назначаю своим уполномоченным

представителем по финансовым вопросам:

_______________________, дата рождения - _______ ___________ ______ года,

(фамилия, имя, отчество)                 (число)   (месяц)

объем полномочий - _____________________________________________________,

                    (указывается объем полномочий согласно доверенности,

                                 удостоверенной нотариально)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

             (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                            гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

 (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

     при отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _______________________________________________,

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                        района, города, иного населенного пункта, улицы,

                         номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                        или региона)

Приложение:

- заявление    гражданина   о согласии    на назначение    уполномоченным

представителем по финансовым вопросам;

- копия доверенности.

Кандидат (уполномоченный

представитель по финансовым

вопросам)                      _______________   ________________________

                                  (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

____ _______________ 2019 г.