Приложение N 19. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом избирательного объединения

Приложение N 19
к Перечню и формам документов

                                     В окружную избирательную комиссию

                                     одномандатного избирательного округа

                                     N _______

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть доверенным лицом кандидата, выдвинутого   избирательным

объединением __________________________________/ в порядке самовыдвижения

          (наименование избирательного объединения)

на выборах депутатов Курганской    городской    Думы седьмого   созыва по

одномандатному избирательному округу N _____.

     Сведения о кандидате, доверенным лицом которого я даю согласие быть:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - _______ _____________ ____ года,

                (число)    (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

      (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

     Ограничения, установленные п. 2 ст. 22 Закона Курганской области  от

31.03.2003 г. N 288  "О  выборах  выборных  лиц  местного  самоуправления

Курганской области", соблюдены.

номер телефона - _______________________________________________________.

                 (указывается с телефонным кодом населенного пункта или

                                            региона)

_____________                       ___________________________

   (подпись)                            (фамилия и.о.)

____ _______________ 2019 г.

     Примечание:

     Государственные  и  муниципальные  служащие  могут  быть   назначены

доверенными лицами при условии их освобождения  от  исполнения  служебных

обязанностей  на   период   исполнения   полномочий     доверенного лица.

Регистрация  такого   доверенного   лица   осуществляется     при условии

представления в избирательную комиссию приказа  об  освобождении   его от

исполнения служебных обязанностей (в том числе  на  период   отпуска). На

период полномочий  доверенного  лица  работодатель  обязан  предоставлять

доверенным лицам по их просьбе неоплачиваемый отпуск (пп.  2,  3   ст. 22

Закона Курганской области "О выборах выборных лиц местного самоуправления

Курганской области").