Приложение N 14. Заявление гражданина о согласии быть уполномоченным представителем кандидата по финансовым вопросам

Приложение N 14
к Перечню и формам документов

                                     В окружную избирательную комиссию

                                     одномандатного избирательного округа

                                                 N _______

                                Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым    вопросам

кандидата, выдвинутого _______________________________________/ в порядке

                     (наименование избирательного объединения)

самовыдвижения на выборах депутатов Курганской  городской Думы   седьмого

созыва.

     Сведения о кандидате, чьим       уполномоченным    представителем по

финансовым вопросам я даю согласие быть: _______________________________.

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                                 дата рождения)

     Сведения о себе:

дата рождения - _______ _____________ ____ года,

                (число)    (месяц)

вид документа - _________________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

      (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ____

_________________________________________________________________________

    (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                                 района, города, иного населенного

________________________________________________________________________,

     пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _______________________________________________________.

                 (указывается с телефонным кодом населенного пункта или

                                            региона)

                 __________________________

                          (подпись)

                 __________________________

                             (дата)

     Примечание.  Данные  об  адресе  места  жительства     указываются в

соответствии с записью  в  паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт

гражданина Российской Федерации.