Приложение N 1. Форма заявления кандидата в случае согласия баллотироваться в порядке самовыдвижения

Приложение N 1
к Перечню и формам документов

  Форма заявления кандидата в случае согласия баллотироваться в порядке

                                 самовыдвижения

                                В окружную избирательную комиссию

                                одномандатного избирательного округа N __

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю     согласие    баллотироваться  кандидатом  в  депутаты   Курганской

городской Думы седьмого созыва по одномандатному избирательному округу  N

___ в порядке самовыдвижения.

     Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со

статусом депутата Курганской городской Думы и в пятидневный срок  со  дня

извещения меня об избрании представить в окружную избирательную  комиссию

одномандатного  избирательного  округа  N  ____  копию     приказа (иного

документа) об освобождении от  обязанностей,  несовместимых  со  статусом

депутата   Курганской   городской    Думы,    либо       копию документа,

удостоверяющего, что мною  подано  заявление  об  освобождении  от  таких

обязанностей.

     Подтверждаю, что я не давал (а) согласия какому-либо  избирательному

объединению на выдвижение меня кандидатом в депутаты Курганской городской

Думы седьмого созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ___ __________ ____ года, место рождения - ______________

               (день) (месяц)  (год)

________________________________________________________________________,

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

                 паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

   район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и

                               квартиры)

вид документа - _________________________________________________________

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ____________________________

                                              (серия, номер паспорта или

                                           документа, заменяющего паспорт

                                         гражданина Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

        (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                  документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

ИНН __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ гражданство ____________________,

   (идентификационный номер налогоплательщика

                  (при наличии)

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                  (при наличии) с указанием организации,

                             осуществляющей образовательную деятельность,

                               года ее окончания и реквизитов документа

                                      об образовании и о квалификации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - __

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

     наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                           которого является кандидат)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или

   имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

                    о дате снятия или погашения судимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

     (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

  общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один

                           год до дня голосования)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно, подпись

                          собственноручно)

                                 ________________________________________

                                  (дата внесения подписи собственноручно)

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" и в целях реализации законодательства  в

области  избирательного  права   и   процесса   в   части   осуществления

избирательными комиссиями своих полномочий при  подготовке  и  проведении

выборов депутатов Курганской городской Думы седьмого созыва даю  согласие

Избирательной комиссии города Кургана,  Окружной  избирательной  комиссии

одномандатного избирательного округа N _ на автоматизированную,  а  также

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных, а именно: совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных

данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах  моей  жизни,

представленных   в   Окружную   избирательную   комиссию   одномандатного

избирательного округа N ___.

                         _________________________ ______________________

                         (подпись собственноручно) (дата собственноручно)

     Примечания:

     1. Заявление оформляется  в  рукописном  или  машинописном   виде на

бумажном носителе. При изготовлении текста заявления в машинописном  виде

с использованием технических средств подпись  кандидата,  дата  написания

заявления,  а  также  полностью  фамилия,  имя,  отчество   проставляются

кандидатом собственноручно.

     2.  Принадлежность  кандидата  к  политической