Приложение 3. Форма заявления о внесении изменений в разрешение на строительство

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Правительством Курганской области государственной
услуги по выдаче разрешения на строительство

                            Форма заявления

        о внесении изменений в разрешение на строительство

                                         Правительство Курганской области

                                         ________________________________

                                               (для юридического лица:

                                          наименование юридического лица,

                                                  местонахождение)

                                         ________________________________

                                          (для физического лица: фамилия,

                                           имя, отчество (последнее - при

                                            наличии), место жительства)

                                   Заявление

           о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство от _______ N __

сроком на __________ по объекту культурного наследия ____________________

                                                   (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером ____________, расположенном по

адресу: ___________________________________________.

                     (город, район, улица)

     Основания внесения изменений: _____________________________________.

     Содержание изменений: _____________________________________________.

     Приложение (указывается наименование документа и количество листов):

     1)

     2)

     3)

_______________   _________________________   ___________________________

    (дата)                (подпись)              (расшифровка подписи)