Приложение 1

Приложение 1
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными без владельцев
на территории Курганской области

ГАРАНТ:

Текст настоящего приложения представлен без названия

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации или индивидуального

                         предпринимателя - исполнителя)

Карточка учета животного: N _____________________________________________

Отлов: "___" __________ 20___ г.

Мы, нижеподписавшиеся, __________________________________________________

_________________________________________________________________________

составили настоящий акт о том, что в соответствии с заявкой от

"___" ________ 20___ г. произвели отлов и транспортировку животного без

владельца из места отлова (адрес): ______________________________________

Видеозапись процесса отлова животного/отловленного животного: ___________

_________________________________________________________________________

                              (название файла)

Способ обездвиживания: __________________________________________________

Вид животного _______________________ Порода ____________________________

Пол животного _______ Возраст (примерный) _______ Масса животного _______

Высота животного в холке ______________Окрас животного )_________________

Особые приметы: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (данные юридического лица / Ф.И.О., адрес фактического проживания,

                                        телефон)

Представитель исполнителя: _________________________ (__________________)

Освидетельствование: "___" __________ 20__ г.

Ветеринарный врач __________________________________ (__________________)

Результаты: _____________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

Стерилизация/кастрация: "___" __________ 20__ г.

Проведена ветеринарным врачом: _____________________ (__________________)

Ветеринарная помощь (при необходимости): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Присвоенный идентификационный номер при маркировании (мечении): _________

_________________________________________________________________________

                          (номер бирки, клеймо и т. п.)

Вакцинация: "___" __________ 20__ г.

Вакцина: _________________________________ Серия N ______________________

Ветеринарный врач ____________________________________ (________________)

Клинический осмотр: "__" __________ 20__ г.

Проведен ветеринарным врачом: ________________________ (________________)

Рекомендации: ___________________________________________________________

Выбытие: "___" __________ 20__ г.

Адрес возврата животного: _______________________________________________

Видеозапись  процесса  возврата   животного/возвращенного  животного  на

прежнем месте обитания: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                 (название файла)

Представитель исполнителя: ______________________________________________

_______________________________________________________ (_______________)

Умерщвление (эвтаназия): "___" __________ 20__ г.

Акт эвтаназии животного без владельца N ____от "___" __________ 20__ г.

Утилизация: "___" __________ 20__ г.

Представитель исполнителя: ______________________________________________

_______________________________________________________ (_______________)