Приложение 3. Заявка на предоставление гранта на поддержку местных инициатив граждан, проживающих в сельской местности в соответствии с государственной программой Волгоградской области "Устойчивое развитие сельских территорий на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 г."

Приложение 3
к приказу
комитета сельского хозяйства
Волгоградской области
от 13 мая 2016 г. N 85

                                                    Председателю комитета

                                                    сельского хозяйства

                                                    Волгоградской области

                                 ЗАЯВКА

     на предоставление гранта на поддержку местных инициатив граждан,

    проживающих в сельской местности в соответствии с государственной

программой Волгоградской области "Устойчивое развитие сельских территорий

              на 2014 - 2017 годы и на период до 2020 г."

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

ОГРН ____________________________________________________________________

Место нахождения ________________________________________________________

                      (индекс, населенный пункт, улица, дом, офис)

Почтовый адрес

_________________________________________________________________________

                 (индекс, населенный пункт, улица, дом)

Руководитель

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

Главный бухгалтер

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Контактное лицо

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

Телефон, факс, электронная почта

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю    подлинность,  достоверность  указанной  информации  и

прилагаемых документов, а также что

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование заявителя)

     ознакомлен  с требованиями к заявителю, согласен с условиями участия

в  конкурсе  по  отбору  общественно  значимых проектов местных инициатив

граждан (далее - грант);

     обязуюсь  использовать грант в течение 12 месяцев со дня поступления

средств    на  счет  и  использовать  грант,  исключительно  по  целевому

назначению;

     обязуюсь    представить   в  комитет  сельского  хозяйства  отчет  о

расходовании гранта;

     не  нахожусь  на  стадии ликвидации или банкротства в соответствии с

законодательством Российской Федерации;

     согласен  на обработку и передачу персональных данных в соответствии

с законодательством Российской Федерации.

     Согласен    на    осуществление    комитетом    сельского  хозяйства

Волгоградской  области  и  органами государственного финансового контроля

проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления гранта.

Руководитель _______________ ________________________________

                (подпись)          (инициалы, фамилия)

М.П.

___________________

       (дата)

(Заявка предоставляется на фирменном бланке заявителя)