Приложение 4. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

Приложение 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 18 мая 2016 г. N 161

                                                 Медицинская документация

                                                            Форма N 058/y

                                               Утверждена Минздравом СССР

                              _________________________ 04.10.1980 N 1030

                              Код формы по ОКУД _________________________

                              Код учреждения по ОКПО ____________________

            __________________________________________________

                         наименование учреждения

                           ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

      об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном

               отравлении, необычной реакции на прививку

     1. Диагноз _________________________________________________________

                    подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

     2. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ___________________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес, населенный пункт ___________________________________ район

улица __________________________________________ дом N _____ кв. N ______

_________________________________________________________________________

            (индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

     6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Даты:

     заболевания ________________________________________________________

     первичного обращения (выявления) ___________________________________

     установления диагноза ______________________________________________

     последующего посещения детского учреждения, школы

_________________________________________________________________________

     госпитализации _____________________________________________________

                                             Оборотная сторона ф. N 058/у

     8. Место госпитализации ____________________________________________

     9.  Если  отравление  -  указать,  где  оно  произошло, чем отравлен

пострадавший ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.    Проведенные   первичные  противоэпидемические  мероприятия  и

дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЗС

_________________________________________________________________________

                       Фамилия сообщившего ______________________________

                       Кто принял сообщение _____________________________

     12. Дата и час отсылки извещения ___________________________________

                       Подпись пославшего извещение _____________________

     Регистрационный N _________________ в журнале ф. N _________________

санэпидстанции.

                      Подпись получившего извещение _____________________

     Составляется  медработником,  выявившим  при  любых  обстоятельствах

инфекционное  заболевание,  пищевое  отравление,  острое профессиональное

отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

     Посылается  в  санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее

12 часов с момента обнаружения больного.

     В  случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается

измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

     Извещение    составляется    также  на  случаи  укусов,  оцарапанья,

ослюнения  домашними  или дикими животными, которые следует рассматривать

как подозрение на заболевание бешенством.