Приложение 3. Талон на прием к врачу

Приложение 3
к Регламенту
предоставления услуги
"Прием заявок (запись)
на прием к врачу"

                     Образец талона на прием к врачу

                                                           УИП

                                                     |||||||||||||||

                                                     |||||||||||||||

                                                     |||||||||||||||

                                                    5|509988|806666|

                         ЭЛЕКТРОННАЯ РЕГИСТРАТУРА

                         Медицинской организации      Идентификатор

                          Волгоградской области         назначения

                                                     |||||||||||||||

                                                     |||||||||||||||

                                                     |||||||||||||||

                                                    6|614600|191866|

_________________________________________________________________________

                                 ТАЛОН

                            на прием к врачу

     Данные медицинской организации:

     Наименование:

     Адрес:

     Телефоны:

     Данные пациента:

     Ф.И.О.:

     Адрес проживания:

     Данные приема:

     Отделение:

     Ф.И.О. врача:

     Номер кабинета:

     Дата приема:

     Начало приема:

     Внимание!    За   15  минут  до  приема  обратитесь,  пожалуйста,  в

регистратуру    медицинской    организации    для  получения  уникального

идентификатора пользователя и пароля.