Приложение 5. Лист учета по предабортному консультированию

Приложение 5
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 30 мая 2016 г. N 1773

                                   Лист

                 учета по предабортному консультированию

     1 .Наименование медицинской организации ____________________________

     А) гинекологическое отделение       Б) женская консультация

                           (нужное подчеркнуть)

     2. Ф.И.О. пациентки ________________________________________________

     3 .Возраст _________________________________________________________

                                    (дата рождения, полных лет)

     4. Диагноз _________________________________________________________

     5. Предабортное консультирование проведено:

     А) врачом акушером гинекологом      Б) медицинским психологом

                          (нужное подчеркнуть)

     6. Дата проведения предабортного консультирования __________________

     7. Ф.И.О. проводившего предабортное консультирование _______________

_________________________________________________________________________

     8. Результат предабортного консультирования:

     А)Решила сохранить беременность     Б)Решила прервать беременность

                          (нужное подчеркнуть)

     9. В случае сохранения  беременности  направлена на  диспансеризацию

беременных в

_________________________________________________________________________

         (указать куда, наименование медицинской организации)

     10. В случае прерывания беременности направлена в

_________________________________________________________________________

         (указать куда, наименование медицинской организации)

     11. Подпись специалиста, проводившего предабортное консультирование

     12. Подпись пациентки ______________________________________________