Приложение 3. Заявление на получение субсидии

Приложение 3
к постановлению
администрации
Суровикинского
муниципального района
от 4 марта 2016 г. N 561

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         на получение субсидии

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта предпринимательства)

         /-----------------------\

1. ИНН

         \-----------------------/

         /-----------------\

   КПП

         \-----------------/

2. Основной   государственный  регистрационный номер   юридического лица,

                                  /-----------------------------\

индивидуального предпринимателя

                                  \-----------------------------/

3. Регистрационный номер   страхователя   в Пенсионном фонде   Российской

            /---------------------------\

Федерации

            \---------------------------/

                                    /-------------------\

4. Дата государственной регистрации

                                    \-------------------/

                                                 /-------------------\

5. Дата рождения индивидуального предпринимателя

                                                 \-------------------/

6. Осуществляемый вид деятельности в соответствии с ОКВЭД _______________

_________________________________________________________________________

                    (указывается код с расшифровкой)

7. Применяемая система налогообложения __________________________________

8. Адрес осуществления предпринимательской деятельности _________________

_________________________________________________________________________

            (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

9. Почтовый адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

10. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии) _____

_________________________________________________________________________

11. Контактное лицо _____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, должность)

12. Фамилия,    имя,    отчество    руководителя    юридического    лица,

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Главный бухгалтер (при наличии) _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

14. Банковские реквизиты

        /---------------------------------------\

Р/счет

        \---------------------------------------/

Наименование банка ______________________________________________________

           /-----------------\

БИК банка

           \-----------------/

          /---------------------------------------\

Кор./счет

          \---------------------------------------/

15. Дополнительные   сведения о   субъекте предпринимательства   (далее -

субъект предпринимательства)

N п/п	Наименование информации о субъекте предпринимательства	Информация
1	2	3
1.	Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом	да		нет
2.	Является участником соглашений о разделе продукции	да		нет
3.	Осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса	да		нет
4.	Является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации	да		нет
5.	Осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых	да		нет
6.	Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства	да		нет
7.	Срок с даты внесения в отношении субъекта предпринимательства сведений в Единый государственный реестр юридических лиц о создании юридического лица или сведений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей о приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя (далее - государственная регистрация) составляет до даты подачи заявки на участие в конкурсном отборе субъектов предпринимательства на право получения субсидий менее одного года	да		нет
8.	Государственная регистрация и постановка на налоговый учет осуществлены на территории Волгоградской области	да		нет
9.	До государственной регистрации был зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя или являлся учредителем юридических лиц*(1)	да		нет
10.	Учредители до государственной регистрации были зарегистрированы в качестве индивидуального предпринимателя или являлись учредителями юридических лиц*(2)	да		нет
11.	Имеет задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации	да		нет
12.	Является плательщиком налога на добавленную стоимость	да		нет
13.	Имеется бизнес-проект, в соответствии с которым осуществляется деятельность в сфере производства товаров (работ, услуг), за исключением видов деятельности, включенных в раздел G (за исключением кодов 50.2, 50.40.4, 52.7) Общероссийского классификатора видов экономической деятельности ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1)	да		нет
14.	Осуществлено софинансирование расходов на реализацию бизнес-проекта в размере не менее 15 процентов от размера получаемой субсидии	да		нет
15.	Пройдено краткосрочное обучение по вопросам осуществления предпринимательской деятельности в организации, имеющей лицензию на осуществление образовательной деятельности, или имеется диплом о высшем юридическом и (или) экономическом образовании (профильной переподготовке)	да		нет
16.	Имеется помещение и (или) земельный участок для реализации бизнес-проекта*(3)	да		нет
17.	Помещение и (или) земельный участок для реализации бизнес-проекта принадлежит на праве собственности*(4)	да		нет
18.	Решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) (далее - аналогичная поддержка) принималось ранее	да		нет
19.	Сроки оказания аналогичной поддержки истекли*(5)	да		нет
20.	Допущено нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечено целевое использование средств	да		нет
21.	С момента признания допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевое использование средств, прошло три года*(6)	да		нет
22.	До даты подачи заявки на участие в конкурсном отборе на право получения субсидии физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем [главой крестьянского (фермерского) хозяйства или учредителем юридического лица], было зарегистрировано в качестве безработного в органах службы занятости населения	да		нет

16.   Сведения   об    основных    показателях   деятельности    субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	На дату подачи заявления
1	2	3	4
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, всего	тыс. рублей
	в том числе по следующим видам экономической деятельности: ____________	тыс. рублей
2.	Средняя численность работников	человек
3.	Количество вновь созданных рабочих мест	человек
4.	Среднемесячная заработная плата на одного работника	рублей
5.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. рублей
	из них - налоговые платежи, уплаченные в бюджетную систему Российской Федерации, всего	тыс. рублей
	в том числе налоговые платежи, уплаченные в бюджет Волгоградской области и местные бюджеты	тыс. рублей

17. Сведения об участниках (акционерах), имеющих долю в уставном капитале

(при наличии):

N п/п	Наименование участника (акционера) - юридического лица (ФИО, дата рождения, ИНН, адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания участника [акционера] - физического лица)	Доля в уставном капитале, процентов	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. рублей за предшествующий календарный год*(7)	Средняя численность работников, человек за предшествующий календарный год*(7)
1	2	3	4	5

18. Сведения   о   договоре (договорах),   представляемых   для получения

субсидии

N п/п	Номер и дата договора	Наименование контрагента, с которым заключен договор	Сумма затрат, представленных к возмещению, руб.	Предмет договора
1	2	3	4	5

19. _____________________________________________________________________

                (наименование субъекта предпринимательства)

в случае предоставления субсидии не возражает против внесения данных о

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта предпринимательства)

в Реестр субъектов малого и среднего  предпринимательства   - получателей

поддержки,   ведение которого   осуществляется в порядке,   установленном

Правительством Российской Федерации.

20. Копию решения администрации   Суровикинского муниципального района  о

предоставлении субсидии   и размере предоставляемой субсидии или отказе в

предоставлении субсидии прошу:

/-\

| | вручить под подпись;

\-/

/-\

| | направить через МФЦ;

\-/

/-\

| | направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

\-/

Представивший настоящее заявление _______________________________________

                              (наименование субъекта предпринимательства)

_________________________________________________________________________

подтверждает, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также в

иных документах, представленных в  составе заявки на участие в конкурсном

отборе на право получения субсидии, достоверны.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель _____________ _______________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

МП (печать проставляется при наличии)

Представитель юридического лица,

индивидуального предпринимателя*(8) _____________ _______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

     Примечания:

     1)  подлежит  заполнению,  если субъект предпринимательства является

индивидуальным предпринимателем;

     2)  подлежит заполнению, если й субъект предпринимательства является

юридическим лицом;

     3)    не    подлежит    заполнению   субъектом  предпринимательства,

осуществляющим  вид  деятельности,  включенный в раздел I Общероссийского

классификатора  видов экономической деятельности  ОК 029-2001  (КДЕС Ред.

1);

     4)  подлежит  заполнению,  при  положительном  ответе  по  пункту 16

таблицы по пункту 15;

     5)  подлежит  заполнению,  при  положительном  ответе  по  пункту 18

таблицы по пункту 15;

     6)  подлежит  заполнению,  при  положительном  ответе  по  пункту 20

таблицы по пункту 15;

     7)    подлежит    заполнению,   если  участник  (акционер)  субъекта

предпринимательства является юридическим лицом;

     8)   подписывается  в  случае  представления  заявки  на  участие  в

конкурсном отборе через представителя по доверенности.