Приложение 9. Анкета получателя поддержки

Приложение 9
к постановлению
администрации
Суровикинского
муниципального района
от 4 марта 2016 г. N 561

                       АНКЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ

I. Общая информация о субъекте предпринимательства - получателе поддержки

1. Полное наименование субъекта предпринимательства _____________________

_________________________________________________________________________

2. ИНН субъекта предпринимательства _____________________________________

3. Система налогообложения субъекта предпринимательства _________________

_________________________________________________________________________

4. Дата предоставления субсидии _________________________________________

5. Отчетный год _________________________________________________________

6. Сумма полученной субсидии (тыс. рублей) ______________________________

7. Основной вид деятельности по ОКВЭД ___________________________________

                     II. Виды оказываемой поддержки

N п/п	Наименование федерального органа исполнительной власти, реализующего программу поддержки (госкорпорации), виды оказанной поддержки	Размер оказанной поддержки по мероприятиям, реализуемым в рамках программ (тыс. рублей)
1	2	3
1.	Минэкономразвития России
1.1.	Гранты на создание малой инновационной компании
1.2.	Субсидия действующим инновационным компаниям
1.3.	Грант начинающему малому предприятию
1.4.	Микрофинансовый заем
1.5.	Поручительство гарантийного фонда
1.6.	Лизинг оборудования
1.7.	Поддержка экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства
1.8.	Субсидия на повышение энергоэффективности
1.9.	Размещение в Бизнес-инкубаторе или Технопарке (с указанием площади помещений, предоставленных в аренду, в кв. метрах)
2.	Минздравсоцразвития России
2.1.	Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (из расчета 58,8 тыс. рублей на одного безработного гражданина)
3.	Минсельхоз России
3.1.	Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:
	на срок до 2 лет
	на срок до 5 лет (на приобретение сельскохозяйственной техники и т.п.)
	на срок до 5 лет (туризм)
	на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)
3.2.	Субсидии крестьянским (фермерским) хозяйствам и индивидуальным предпринимателям по кредитным договорам, заключенным:
	на срок до 2 лет
	на срок до 5 лет
	на срок до 8 лет
3.3.	Субсидии сельскохозяйственным потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:
	на срок до 2 лет
	на срок до 5 лет
	на срок до 8 лет
3.4.	Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства
4.	Минобрнауки России
4.1.	Программа "СТАРТ"
4.2.	Программа "УМНИК"
4.3.	Программа "Энергосбережение"
4.4.	Программа "ФАРМА"
4.5.	Программа "СОФТ"
4.6.	Программа "ЭКСПОРТ"
4.7.	НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленным на реализацию антикризисной программы Правительства Российской Федерации
4.8.	НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах
4.9.	Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС
5.	Государственная корпорация "Банк развития и внешнеэкономической деятельности" (Внешэкономбанк) (через ОАО "МСП Банк")
5.1.	Модернизация производства и обновление основных средств, виды поддержки:
	кредит банка
	Микрозаем
	имущество в лизинг
	факторинговые услуги
	Иное
5.2.	Реализация инновационных проектов, виды поддержки:
	кредит банка
	Микрозаем
	имущество в лизинг
	факторинговые услуги
	Иное
5.3.	Реализация энергоэффективных проектов, виды поддержки:
	кредит банка
	Микрозаем
	имущество в лизинг
	факторинговые услуги
	Иное
5.4.	Иные цели оказания поддержки, виды поддержки:
	кредит банка
	Микрозаем
	имущество в лизинг
	факторинговые услуги
	Иное

      III. Основные финансово-экономические показатели субъекта

             предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января ____ г. (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января ____ г. (год оказания поддержки)	на 01 января ____ г. (первый год после оказания поддержки)	на 01 января ____ г. (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. рублей
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
3.	География поставок (количество субъектов Российской Федерации, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	Единиц
4.	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	Единиц
5.	Средняя численность работников	Человек
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	Человек
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. рублей
7.	Количество вновь созданных рабочих мест (включая вновь зарегистрированных индивидуальных предпринимателей)	Единиц
8.	Количество сохраненных рабочих мест (включая зарегистрированных индивидуальных предпринимателей)	Единиц
9.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. рублей
10.	Инвестиции в основной капитал, всего	тыс. рублей
11.	Привлеченные заемные (кредитные) средства:
	Всего	тыс. рублей
	из них привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. рублей

     IV. Дополнительные финансово-экономические показатели субъекта

             предпринимательства - получателя поддержки

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 01 января ____ г. (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 01 января ____ г. (год оказания поддержки)	на 01 января ____ г. (первый год после оказания поддержки)	на 01 января ____ г. (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7
1. Для субъектов предпринимательства, занимающихся экспортом
1.1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. рублей
1.2.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	процентов
1.3.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	Единиц
2. Для субъектов предпринимательства, занимающихся инновациями
2.1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. рублей
2.2.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	Процентов
2.3.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего	Единиц
	в том числе:
	на изобретение	Единиц
	на полезные модели	Единиц
	на промышленные образцы	Единиц
3. Для субъектов предпринимательства, получивших поддержку по программе энергоэффективности
3.1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. рублей

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель ______________ ______________________

                                  (подпись)    (расшифровка подписи)

                               МП (при наличии)

Представитель юридического лица,

индивидуального предпринимателя*(1) _______________ _____________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     1)  подписывается  в  случае  подачи  заявки  через представителя по

доверенности