Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставление муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
на территории Алексеевского муниципального
района Волгоградской области"

                                          Главе администрации

                                          Алексеевского

                                          муниципального района

                                          От ____________________________

                                          (полное наименование заявителя)

                               Заявление

         на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  рекламной конструкции (щит

отдельно  стоящий,  конструкция на фасаде здания, на сооружении, штендер,

транспарант-перетяжка и т.д.) по адресу:

_________________________________________________________________________

Размер рекламно-информационного поля:      х       м. Количество полей:

                                   (высота)(ширина)

Срок действия разрешения: _______________________________________________

Реквизиты заявителя: Полное наименование заявителя:

ИНН/КПП: _____________________

Юридический адрес: Почтовый адрес:

Телефон, факс: ______________________________

Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):

Ф.И.О., должность, телефон представителя заявителя:

     Приложение  (наличие приложенных документов проверяется и отмечается

специалистом администрации):

     С   Правилами  установки  и  эксплуатации  рекламных  конструкций  в

Алексеевском муниципальном районе ознакомлен. "____"________ 20__ г.

Руководитель организации - заявителя

    (должность)       (подпись)               (расшифровка подписи)

м.п.