Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование переустройства
и (или) перепланировки жилого
помещения на территории
сельских поселений
Калачевского муниципального района
Волгоградской области"

                                         Главе администрации Калачевского

                                         муниципального района

                                         Волгоградской области

                                         С.А. Тюрину

                            Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке предъявлять

_________________________________________________________________________

                         их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

Для   физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя физического лица

указываются:    фамилия,    имя,    отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических  лиц  указываются: наименование, организационно-правовая

форма,  адрес  места  нахождения, номер  телефона, фамилия, имя, отчество

лица,   уполномоченного   представлять   интересы   юридического  лица, с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего   эти  правомочия и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

         образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственники жилого помещения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (переустройство, перепланировку, переустройство и

                    перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ

с "_____" ________________ 20 ___ г. по "____" ________________ 20 ___ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в _______________ дни.

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     -  обеспечить свободный доступ к месту обеспечить свободный доступ к

месту  проведения  ремонтно-строительных  работ  должностных  лиц  органа

местного  самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного

им органа для проверки хода работ;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма N ____ от "___" _______ 20 __ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

        (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                           заверенная копия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на ______ листах;

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на ____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ____________ 20 __ г. _______________ _____________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20 __ г. _______________ _____________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20 __ г. _______________ _____________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ____________ 20 __ г. _______________ _____________________________

                      (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

     Следующие   позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление:

     Документы представлены на приеме "_____" _________________ 20 ___ г.

     Входящий номер регистрации заявления _______________________________

     Выдана расписка в получении документов "____" _____________ 20___ г.

N ______________________

     Расписку получил

     "__" _____________ 20___ г.            _____________________________

                                                  (подпись заявителя)

________________________________

________________________________            _____________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица,                   (подпись)

     принявшего заявление)

     Способ получения документа:

                                                          /-\

               почтой (заказным письмом с уведомлением)   \-/

                                                          /-\

               нарочно (под расписку)                     \-/