Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет граждан в целях
последующего предоставления
земельного участка в
собственность бесплатно"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                 ________________________________________

                                   (документ, удостоверяющий личность)

                                 выдан __________________________________

                                 "_____"___________________________ года,

                                 проживающего: __________________________

                                       адрес постоянного места жительства

                                 ________________________________________

                                    на территории Волгоградской области

                                 телефон ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о постановке на учет в целях последующего предоставления

             земельного участка в собственность бесплатно

     В  соответствии  с  пунктом  ______  статьи  39.5 Земельного кодекса

Российской    Федерации,  Законом  Волгоградской  области  от  14.07.2015

N 123-ОД    "О    предоставлении    земельных   участков,  находящихся  в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно" по основанию ________________________________________________,

                          (случаи, предусмотренные ч. 1-4 ст. 1 Закона

                          Волгоградской области от 14.07.2015 N 123-ОД)

прошу   поставить   меня на учет   в целях   последующего  предоставления

земельного участка в собственность бесплатно для ________________________

________________________________________________________________________.

   (индивидуальное жилищное строительство, личное подсобное хозяйство)

     Ранее  земельный  участок  по  основаниям,  указанным в ст. 1 Закона

Волгоградской  области  от  14.07.2015  N 123-ОД  в  мою собственность, а

также в собственность моего(й) супруга(и) не предоставлялся.

     Сведения  о  составе семьи (для граждан, имеющих трех и более детей,

и граждан, являющихся родителями ребенка-инвалида):

N п/п	Ф.И.О. (полностью) члена многодетной семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем, когда выдан)	Место постоянного проживания

     Приложение:    (прилагаются   документы  в  соответствии  с  Законом

Волгоградской области от 14.07.2015 N 123-ОД)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение обновление, изменение).

     Я также подтверждаю, что:

     -  сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату предоставления

заявления достоверны;

     -  документы  (копии  документов)  и  содержащиеся  в  них  сведения

соответствуют    установленным   законодательством  Российской  Федерации

требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

     -  я  не  лишен(на)  родительских  прав  по  основаниям и в порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации.

______________________________                     ______________________

      (Ф.И.О. заявителя)                                 (подпись)

Заявление принято "___"__________ 20__ г. в "___" часов "___" минут.

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:

__________________________________________         ______________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)                (подпись)