Приложение 2

Приложение 2
к приказу
комитета экономики
Волгоградской области
от 28 июня 2016 г. N 29н

                                              Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      на предоставление субсидии

        (утв. приказом комитета экономики Волгоградской области

                      от 21 октября 2015 г. N 9н)

_________________________________________________________________________

             (наименование мероприятия субсидирования)*(1)

_________________________________________________________________________

                          (вид субсидии)*(2)

_________________________________________________________________________

      (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

       /-----------------------\

1. ИНН | | | | | | | | | | | | |

       \-----------------------/

2. Основной  государственный   регистрационный номер   юридического лица,

индивидуального предпринимателя

3. Регистрационный   номер   страхователя   в Пенсионном фонде Российской

Федерации

                                    /-------------------\

4. Дата государственной регистрации | | |.| | |.| | | | |

                                    \-------------------/

5. Дата рождения ________________________________________________________

                      (заполняется индивидуальным предпринимателем,

                  индивидуальным предпринимателем - главой крестьянского

                                (фермерского) хозяйства)

6. Осуществляемый вид деятельности в соответствии с ОКВЭД _______________

_________________________________________________________________________

     (указывается код (с расшифровкой), по которому понесены затраты,

                       представленные к возмещению)

7. Применяемая система налогообложения __________________________________

8. Адрес осуществления предпринимательской деятельности _________________

_________________________________________________________________________

            (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

9. Почтовый адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

10. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

11. Контактное лицо _____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, должность)

12. Фамилия,    имя,    отчество    руководителя    юридического    лица,

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Главный бухгалтер (при наличии) _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

14. Банковские реквизиты субъекта малого и среднего предпринимательства

    /-----------------------\

ИНН | | | | | | | | | | | | |

    \-----------------------/

    /-----------------\

КПП | | | | | | | | | |

    \-----------------/

       /---------------------------------------\

Р/счет | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

       \---------------------------------------/

Наименование банка ______________________________________________________

          /-----------------\

БИК банка | | | | | | | | | |

          \-----------------/

          /---------------------------------------\

Кор./счет | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

          \---------------------------------------/

14.   Дополнительные    сведения   о    субъекте   малого    и   среднего

предпринимательства

N п/п	Наименование информации о субъекте малого и среднего предпринимательства	Информация
1	2	3
1.	Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом	да		нет
2.	Является участником соглашений о разделе продукции	да		нет
3.	Осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса	да		нет
4.	Является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации	да		нет
5.	Осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых	да		нет
6.	Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства	да		нет
7.	Государственная регистрация и постановка на налоговый учет осуществлены на территории Волгоградской области	да		нет
8.	Имеет задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации	да		нет
9.	Является плательщиком налога на добавленную стоимость	да		нет
10.	Решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) (далее именуется - аналогичная поддержка) принималось ранее	да		нет
11.	Сроки оказания аналогичной поддержки истекли*(3)	да		нет
12.	Допущено нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечено целевое использование средств	да		нет
13.	С момента признания допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевое использование средств, прошло три года*(4)	да		нет
14.	Виды экономической деятельности, предусмотренные пунктом 3.11 Порядка субсидирования части затрат на плату по договорам финансовой аренды (лизинга), заключенным субъектами малого и среднего предпринимательства Волгоградской области или пунктом 3.11 Порядка субсидирования части затрат субъектам малого и среднего предпринимательства, связанных с приобретением оборудования в целях создания, развития или модернизации производства (в зависимости от вида субсидии, выбранного субъектом малого и среднего предпринимательства), указаны в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц (выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей) субъекта малого и среднего предпринимательства	да		нет

15. Сведения   об основных показателях   деятельности   субъекта малого и

среднего предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	За три предшествующих календарных года
			____ год	____ год	____ год
1	2	3	4	5	6
1.	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, всего	тыс. рублей
	в том числе по осуществляемым видам деятельности в соответствии с ОКВЭД: _____________ код ОКВЭД	тыс. рублей
2.	Среднесписочная численность работников*(5)	человек
3.	Среднемесячная заработная плата на одного работника*(5)	рублей
4.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. рублей
	из них - налоговые платежи, уплаченные в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, всего	тыс. рублей
	в том числе налоговые платежи, уплаченные в бюджет Волгоградской области и местные бюджеты	тыс. рублей

_________________________________________________________________________

В году, предшествующем году представления  заявки на участие в конкурсном

отборе __________________________________________________________________

          (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

создано _____ рабочих мест

16. Сведения об участниках (акционерах), имеющих долю в уставном капитале

(при наличии):

N п/п	Наименование участника (акционера) - юридического лица (ФИО, дата рождения, ИНН, адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания участника [акционера] - физического лица)	Доля в уставном капитале, процентов	Доход, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. рублей*(6)			Среднесписочная численность работников, человек*(6)
			За три предшествующих календарных года
			____ год	____ год	____ год	____ год	____ год	____ год
1	2	3	4	5	6	7	8	9

17. Сведения   о договоре   (договорах),   представляемых  для  получения

субсидии

N п/п	Номер и дата договора	Наименование контрагента, с которым заключен договор	Сумма договора, руб. (всего)	Сумма затрат, представленных к возмещению, руб.*(7)	Предмет договора
1	2	3	4	5	6

18. _____________________________________________________________________

        (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в случае предоставления субсидии   не возражает против  внесения данных о

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

в Реестр   субъектов малого и среднего  предпринимательства - получателей

поддержки,   ведение которого осуществляется   в порядке,   установленном

Правительством Российской Федерации.

19. Копию   решения    комитета   экономики   Волгоградской   области   о

предоставлении субсидии   и размере предоставляемой субсидии или отказе в

предоставлении субсидии прошу:

/-\

\-/ вручить под подпись;

/-\

\-/ направить через МФЦ;

/-\

\-/ направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

/-\

\-/ направить в форме электронного документа с использованием федеральной

    государственной информационной системы "Единый портал государственных

    и муниципальных услуг (функций)"   или государственной информационной

    системы   "Портал государственных   и муниципальных услуг   (функций)

    Волгоградской области".

Представивший настоящее заявление _______________________________________

                                      (наименование субъекта малого и

_________________________________________________________________________

                     среднего предпринимательства)

подтверждает, что сведения, содержащиеся в настоящем заявлении, а также в

иных документах, представленных  в составе заявки на участие в конкурсном

отборе на право получения субсидии, достоверны.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель ______________ ___________________________

                                  (подпись)       (расшифровка подписи)

                                       МП (при наличии)

Представитель юридического лица,

индивидуального предпринимателя*(8) _____________ _______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

____________________

       (дата)

     Примечания:

     *(1)  указывается в соответствии с абзацем первым пункта 1.1 Порядка

субсидирования  части  затрат  на  плату  по  договорам финансовой аренды

(лизинга),  заключенным  субъектами малого и среднего предпринимательства

Волгоградской    области,    или    абзацем  первым  пункта  1.1  Порядка

субсидирования    части    затрат    субъектам    малого    и    среднего

предпринимательства,  связанных  с  приобретением  оборудования  в  целях

создания,    развития    или   модернизации  производства,  утвержденного

постановлением  Администрации Волгоградской области от 21 октября 2015 г.

N 628-п  (в  зависимости  от вида субсидии, выбранного субъектом малого и

среднего предпринимательства);

     *(2)  указывается в соответствии с абзацем вторым пункта 1.1 Порядка

субсидирования  части  затрат  на  плату  по  договорам финансовой аренды

(лизинга),  заключенным  субъектами малого и среднего предпринимательства

Волгоградской    области,    или    абзацем  вторым  пункта  1.1  Порядка

субсидирования    части    затрат    субъектам    малого    и    среднего

предпринимательства,  связанных  с  приобретением  оборудования  в  целях

создания,    развития    или   модернизации  производства,  утвержденного

постановлением  Администрации Волгоградской области от 21 октября 2015 г.

N 628-п  (в  зависимости  от вида субсидии, выбранного субъектом малого и

среднего предпринимательства);

     *(3)  подлежит  заполнению,  при  положительном  ответе по пункту 10

настоящей таблицы;

     *(4)  подлежит  заполнению,  при  положительном  ответе по пункту 12

настоящей таблицы;

     *(5)    подлежит    заполнению    субъектами    предпринимательства,

использующими наемный труд;

     *(6)  подлежит  заполнению, если участник (акционер) субъекта малого

и среднего предпринимательства является юридическим лицом;

     *(7)  указывается  сумма  затрат  без  учета  налога  на добавленную

стоимость    -  для  субъектов  малого  и  среднего  предпринимательства,

являющихся плательщиками налога на добавленную стоимость;

     *(8)  подписывается  в  случае  представления  заявки  на  участие в

конкурсном отборе через представителя по доверенности.