Приложение N 2. Заявление от законных представителей несовершеннолетнего о предоставлении информации

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об объявлении
несовершеннолетнего полностью
дееспособным (эмансипированным)"

                                         Главе городского округа - город

                                         Волжский Волгоградской области

                                         ________________________________

                                         от законных представителей

                                         несовершеннолетнего (ней)

                                         (Ф.И.О., адрес проживания, тел.)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                               Заявление

     В  связи  с тем, что несовершеннолетний, (няя) работают по трудовому

договору    (контракту),  занимается  предпринимательской  деятельностью,

прошу рассмотреть вопрос об объявлении моего ребенка (подопечного).

_____________________________________________________, ____ года рождения

           Ф.И.О. несовершеннолетнего

полностью дееспособным (эмансипированным).

Информацию прошу предоставить:

- почтовым отправлением по адресу: _____________________________________;

                                    (почтовый адрес с указанием индекса)

- отправлением   в форме   электронного документа   по адресу электронной

почты: __________________________________________________________________

- при личном обращении   в ПСУ ВО "МФЦ",   Уполномоченный орган   (нужное

подчеркнуть).

Способ уведомления об исполнении услуги:

_________________________________________________________________________

   (телефонный звонок, смс-сообщение, уведомление по электронной почте

                                 и пр.)

     Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие на обработку и

использование    моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и в предоставленных мною документах.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумеваются  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

___________              ______________/_______________________________

    Дата                                           Подпись