Приложение N 1. Заявление о временном помещении ребенка в организацию для детей-сирот

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Временное устройство
несовершеннолетних в образовательные
и медицинские организации для
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, на полное
государственное обеспечение"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 Ф.И.О., адрес: _________________________

                                 ________________________________________

                                 конт. тел.: ____________________________

                               Заявление

     Прошу поместить моего ребенка ______________________________________

"__"_________ года рождения, в __________________________________________

                                       (наименование организации)

на срок ______________ по причине ______________________________________.

     Я  предупрежден(а),  что  в  случае  необоснованного  отказа забрать

ребенка  в  указанный  в  заявлении срок, а также отказа от участия в его

восп