Приложение N 1. Заявление о временном помещении ребенка в организацию для детей-сирот

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Временное устройство
несовершеннолетних в образовательные
и медицинские организации для
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, на полное
государственное обеспечение"

                                 Главе городского округа - город Волжский

                                 Волгоградской области

                                 Ф.И.О., адрес: _________________________

                                 ________________________________________

                                 конт. тел.: ____________________________

                               Заявление

     Прошу поместить моего ребенка ______________________________________

"__"_________ года рождения, в __________________________________________

                                       (наименование организации)

на срок ______________ по причине ______________________________________.

     Я  предупрежден(а),  что  в  случае  необоснованного  отказа забрать

ребенка  в  указанный  в  заявлении срок, а также отказа от участия в его

воспитании   (посещения  получения  информации  по  телефону,  касающейся

ребенка)  администрация  учреждения  имеет  право  предъявить в суд иск о

лишении  меня  родительских  прав  и  взыскании  алиментов в пользу моего

ребенка.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие на обработку моих персональных

данных.

     Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

Дата __________                                    Подпись ______________