Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка заявления для постановки
земельного участка на кадастровый
учет, внесение изменений в сведения
государственного кадастра"

                          Сведения о заявителе:

                          _______________________________________________

                                  (полное наименование организации

                          и организационно-правовой формы юридического

                          лица) в лице __________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя или иного

                                               уполномоченного лица)

                          Документ, удостоверяющий личность

                          _______________________________ (вид документа)

                          ________________________________ (серия, номер)

                          ____________________________ (кем, когда выдан)

                          Адрес места нахождения

                          ________________________________________

                          ОГРН (юридических лиц)

                          ________________________________________

                          идентификационный номер

                          налогоплательщика

                          ___________________________________

                          Контактная информация

                          тел. __________________________________________

                          эл. почта _____________________________________

                                           (при предоставлении услуги

                                                в электронном виде)

                                Заявление

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу "Подготовка заявления для

постановки  земельного  участка на кадастровый учет, внесение изменений в

сведения  государственного  кадастра"  в  отношении  земельного  участка,

расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

с кадастровым номером __________________________________________________.

     Почтовый   адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты  для  связи  с

заявителем: _____________________________________________________________

     Перечень  документов,  необходимых  для получения услуги, и согласие

на обработку персональных данных прилагаю.

     Результат  предоставления  услуги прошу: вручить лично, направить по

месту  фактического  проживания  (месту  нахождения) в форме документа на

бумажном    носителе,    посредством    почтового    отправления  (нужное

подчеркнуть).

     Подпись

_________________________ _______________________________________________

                                       (расшифровка подписи)

     Дата _________________________

     Заявление принято:

     Ф.И.О. должностного лица,

     уполномоченного на прием

     заявления _________________________

     Подпись

_________________________ _______________________________________________

                                       (расшифровка подписи)

     Сведения о заявителе (кому адресован документ):

_________________________ _______________________________________________

       (Ф.И.О.)                     (наименование органа власти)

     Адрес организации:

_________________________ _______________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность (должность)

_________________________ _______________________________________________

     (вид документа)                  (Ф.И.О. должностного лица)

_________________________

     (серия, номер)

_________________________

   (кем, когда выдан)