Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации
Волгограда
от 28 июня 2016 г. N 963

                                                                    Форма

              герб                   Первому заместителю главы Волгограда

         АДМИНИСТРАЦИЯ               ____________________________________

           ВОЛГОГРАДА                           (И.О. Фамилия)

    ул. им. Володарского, д. 5,

        Волгоград, 400066,

    тел. (8442) 30-12-83, факс

    (8442) 30-14-04, доб. 100.

 E-mail: kancelyaria@volgadmin.ru,

ОКПО 04024339, ОГРН 1023403433822,

  ИНН/КПП 3444059139/344401001

от __________________ N _________

на N ___________ от _____________

                         Промежуточная информация

                  об исполнении контрольного поручения

Администрация Волгограда во исполнение __________________________________

                                                 (вид документа

_____________________________________________________ сообщает следующее.

   (решение, протокольное поручение), дата, номер,

                 название документа)

_________________________________________________________________________

          (информация об исполнении контрольного поручения)

________________________________________________________________________.

На основании вышеизложенного администрация Волгограда ___________________

________________________________________________________________________.

Заместитель главы

администрации           _____________     _______________________________

                          (подпись)                 (И.О. Фамилия)

     Оборотная    сторона    промежуточной    информации   об  исполнении

контрольного поручения*:

Наименование структурного подразделения, органа, организации	Занимаемая должность (без сокращений)	Ф.И.О.	Дата согласования	Подпись
1	2	3	4	5
Наименование структурного подразделения администрации Волгограда
Отдел по взаимодействию с Волгоградской городской Думой администрации Волгограда
Администрация Волгограда

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О. исполнителя без сокращений, подпись, номер телефона)

     *Оформляется  на  оборотной  стороне  последнего листа промежуточной

информации об исполнении контрольного поручения.