Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора
Волгоградской области
от 4 августа 2016 г. N 552

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления комитетом
лесного хозяйства
Волгоградской области
государственной услуги по выдаче
разрешений на выполнение работ
по геологическому изучению недр
на землях лесного фонда

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

 о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр

                        на землях лесного фонда

                                  Председателю комитета лесного хозяйства

                                  Волгоградской области

                                  _______________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                   [наименование, организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                      форма организации, фамилия, имя,

                                  _______________________________________

                                     отчество (при наличии), должность

                                  _______________________________________

                                      руководителя, или фамилия, имя,

                                  _______________________________________

                                   отчество (при наличии) индивидуального

                                  _______________________________________

                                              предпринимателя]

                                  ИНН/КПП _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать   разрешение   на выполнение   работ  по геологическому

изучению недр на землях лесного фонда на лесном участке,  расположенном в

Волгоградской области, ______________ лесничества, __________ участкового

лесничества, квартала _________, выдела (части выдела) ________, площадью

___________ гектаров,

вид использования лесов _________________________________________________

для целей ______________________________________________________________,

            (наименование планируемых работ, обоснование необходимости

                             проведения данных работ)

на срок ________________________________________________________________.

     Сведения о лицензии на геологическое изучение недр _________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о заявителе:

     1)  полное  и  сокращенное  наименование  и  организационно-правовая

форма   юридического  лица  или  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)

индивидуального предпринимателя _________________________________________

     2)  место  нахождения  и  почтовый адрес (для юридического лица) или

адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) ____________

_________________________________________________________________________

     3) банковские реквизиты:

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

номер расчетного счета __________________________________________________

наименование банка ______________________________________________________

корреспондентский счет __________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

     Фамилия,  имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя,

реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность  (наименование,  серия,

номер, кем и когда выдан), ______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Документ,  подтверждающий  полномочия  уполномоченного представителя

(наименование, номер и дата), __________________________________________;

     контактный телефон ________________________________________________.

     Способ направления результатов оказания государственной услуги _____

________________________________________________________________________.

______________________________  _____________  __________________________

  (заявитель, уполномоченный      (подпись)       (инициалы, фамилия)

       представитель)

                          М.П. (при наличии)

"__"_______ 20__ г.