Приложение N 5. Декларация о видах доходов, полученных гражданином, членом семьи гражданина

Приложение N 5
к заявлению

                               ДЕКЛАРАЦИЯ

    о видах доходов, полученных гражданином, членом семьи гражданина*

              ___________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество - полностью)

дата рождения ________________ года, место рождения _____________________

                                                     (страна, республика

_________________________________________________________________________

           (край, область), город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность - _____________________, серия _______,

                                       (вид документа)

номер ___________.

дата выдачи "__" ________ ____ год ______________________________________

                                (наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ___________________

                                                         (полный адрес

_________________________________________________________________________

                    регистрации по месту жительства)

не имея  возможности  документально  подтвердить  доходы,  за исключением

доходов  от  трудовой  и индивидуальной предпринимательской деятельности,

настоящим подтверждаю, что:

     1)  в  течение 12 месяцев с "__" ________ 20__ года по "__" ________

20__  года  я  (мой(и)  несовершеннолетний(ие)  ребенок (дети) имел(а)(и)

следующие виды доходов:

N п/п	Наименование	Сумма (в рублях)	Примечание*
1	Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, за исключением государственной социальной помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации и Волгоградской области о государственной социальной помощи в виде денежных выплат и натуральной помощи
2	Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся:	X	X
а)	пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное обеспечение пенсионеров
б)	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
в)	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
г)	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам, а также стипендия и материальная помощь, выплачиваемая гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, выплаты безработным гражданам, принимающим участие в общественных работах, и безработным гражданам, особо нуждающимся в социальной защите, в период их участия во временных работах, а также выплаты несовершеннолетним гражданам в возрасте от 14 до 18 лет в период их участия во временных работах, за исключением компенсации материальных затрат, выплачиваемой безработным гражданам в связи с направлением их на работу (обучение) в другую местность по предложению органов службы занятости
д)	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности за исключением средств материнского капитала, выплачиваемых в соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей"
е)	ежемесячное пособие на ребенка
ж)	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста
з)	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться в связи с отсутствием возможности трудоустройства по специальности и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту воинской службы супруга, если по заключению медицинской организации их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе
и)	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства
к)	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, за исключением единовременных страховых выплат, производимых в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью гражданина, его личному имуществу и имуществу, находящемуся в общей собственности членов его семьи, а также ежемесячных сумм, связанных с дополнительными расходами на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с решением учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы
3	Надбавки и доплаты ко всем видам выплат, указанных в пунктах 1, 2, и иные социальные выплаты, установленные органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти Волгоградской области, органами местного самоуправления, организациями, за исключением пособия на погребение, выплачиваемого в соответствии с Федеральным законом от 12 января 1996 года N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле"
4	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности, доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей, иных объектов нежилой недвижимости и (или) их частей (долей в праве общей собственности), транспортных и иных механических средств
5	Другие доходы, в которые включаются	X	X
а)	денежное довольствие военнослужащих
б)	единовременное пособие при увольнении с военной службы из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, других органов правоохранительной службы
в)	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
г)	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту
д)	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством Российской Федерации об авторском праве и смежных правах, в том числе по авторским договорам наследования
е)	доходы от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства
ж)	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организаций
з)	алименты, получаемые членами семьи или одиноко проживающим гражданином, за исключением выплаченных алиментов
и)	проценты по банковским вкладам
к)	наследуемые и подаренные денежные средства
л)	денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями
м)	денежные эквиваленты предоставляемых гражданам льгот и мер социальной поддержки по оплате жилья, коммунальных и транспортных услуг, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления и организациями, в виде предоставленных гражданам скидок с оплаты
н)	субсидии на оплату жилых помещений, коммунальных услуг и транспортных средств, предоставляемые гражданам в качестве мер социальной поддержки, а также компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, выплачиваемые отдельным категориям граждан
о)	денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание подопечного
п)	денежные средства из любых источников, направленные на оплату обучения на платной основе в образовательных организациях
р)	суммы ежемесячных денежных выплат и компенсаций отдельным категориям граждан, установленных в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Волгоградской области, направленные на реализацию мер социальной поддержки

__________________________     __________________________________________

         (подпись)                              (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

     Указанные мною в настоящей декларации сведения полны и достоверны.

     Я  даю  согласие  на получение уполномоченным органом по учету любых

данных,    необходимых  для  проверки  предоставленных  мною  сведений  и

восполнения    отсутствующей    информации,  от  соответствующих  органов

государственной  власти  и  органов  местного самоуправления, организаций

всех  форм  собственности,  а  также  на  обработку  и использование моих

(наших) персональных данных.

__________________________     __________________________________________

         (подпись)                              (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

     *  Настоящая  декларация заполняется отдельно в отношении гражданина

и каждого совместно проживающего с гражданином члена его семьи

     **    Если    соответствующий    доход    подтвержден    гражданином

документально,    в  графе  "Примечание"  ставится  отметка  "подтвержден

документально"  либо  "отсутствует",  если у гражданина отсутствует такой

вид дохода.