Приложение

Приложение
к приказу
комитета природных
ресурсов и экологии
Волгоградской области
от 17 августа 2016 г. N 1124

"Приложение
к Порядку
предоставления права
пользования участком
недр местного значения
для добычи подземных вод

на бланке заявителя (при наличии)

Исх. от __________ N ________

                               Председателю комитета природных ресурсов и

                               экологии Волгоградской области

                               __________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 Заявка

 на предоставление права пользования участком недр местного значения для

                          добычи подземных вод

     Сведения о заявителе:

     Наименование _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _____________________________ е-mail ____________________________

     а)   для  юридического  лица:  полное  и  сокращенное  наименование,

организационно-правовая    форма,  ИНН,  адрес  места  нахождения,  номер

телефона, адрес электронной почты (при наличии);

     б)  для  индивидуального  предпринимателя:  фамилия,  имя и отчество

(последнее  при  наличии),  ИНН,  место  жительства (адрес регистрации по

месту    жительства    или    по  месту  пребывания),  данные  документа,

удостоверяющего  личность,  номер  телефона, адрес электронной почты (при

наличии)

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование и местоположение участка недр местного

     значения, с привязкой к населенному пункту, району, приводятся

   геодезические координаты его центра, а также угловых точек и системы

      координат (для одиночных скважин координаты центра и системы

         координат), сведения о водозаборных скважинах и их N)

для добычи подземных вод в целях ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать нужное: питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

(далее - питьевого водоснабжения) или технологического обеспечения водой

 объектов промышленности либо объектов сельскохозяйственного назначения)

     Потребность в подземных водах с учетом перспективы составляет ______

  3                          3

м  /сут (____________ тыс. м  /год), в том числе: _______________________

_________________________________________________________________________

   (выбрать нужное: для водоснабжения населения, для передачи другим

   абонентам, для собственных нужд, для технологического обеспечения

     водой, орошения земель сельскохозяйственного назначения, для

     обеспечения пожарной безопасности, для водопоя и обслуживания

                           скота и птицы, и др.)

     Земельный  участок,  в  пределах  которого  расположен  участок недр

местного    значения,  содержащий  подземные  воды,  зарегистрирован  под

кадастровым номером ___________________, его площадь составляет _____ га.

     Здания и сооружения, используемые при добыче подземных вод _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование, кадастровые номера (при наличии)

     Пригодность  подземных  вод для водоснабжения населения подтверждена

Санитарно-эпидемиологическим  заключением  о соответствии водного объекта

санитарным   правилам  и  условиям  безопасного  для  здоровья  населения

использования водного объекта ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты (номер, дата выдачи) заполняется в случае получения

  права пользования участком недр местного значения для добычи подземных

                   вод в целях питьевого водоснабжения)

     Запасы  подземных вод на участке недр местного значения подтверждены

заключением Государственной экспертизы запасов подземных вод ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать реквизиты (номер, дата выдачи, выдавший орган), не заполняется

  в случае обращения за предоставлением права пользования участком недр

  местного значения для добычи подземных вод, которые используются для

  целей питьевого водоснабжения или технологического обеспечения водой

     объектов промышленности либо объектов сельскохозяйственного

     назначения, и объем добычи которых составляет не более 100

                       кубических метров в сутки)

     Сведения о контактном лице _________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, контактный телефон,

                     электронная почта (при наличии)

     Прилагаемые материалы:

N п.п.	Наименование документа	Количество листов
1	2	3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
.....

     Результат рассмотрения настоящей заявки прошу:

     /-\

     \-/ выдать нарочно

     /-\

     \-/  направить почтовой связью

             (нужное отметить)

	М.П.
(подпись заявителя или его представителя с расшифровкой)	(при наличии)".