Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий
на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг"

                                        Главе Администрации

                                        Ольховского муниципального района

                                        Волгоградской области

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                заявителя полностью)

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                            (почтовый адрес проживания

                                          заявителя с указанием индекса)

                                        Документ, удостоверяющий личность

                                        _________________________________

                                        серия, номер документа __________

                                        _________________________, выдан:

                                        когда "___" __________________ г.

                                        кем _____________________________

                                        Дата рождения: "__" ______ ___ г.

                                        Телефон: домашний _______________

                                        мобильный _______________________

                                        Адрес   электронной  почты   (при

                                        наличии) ________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	ФИО	Степень родства	Номер паспорта, кем и когда выдан	Дата рождения	Наличие льгот

в  настоящее время  зарегистрированным   по  месту   жительства   в жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

     Прошу  перечислить  причитающиеся  мне  субсидии  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг:

в _______________________________________________________________________

            (наименование кредитной организации и номер счета)

Предоставленные мною документы и копии документов в количестве _____ шт.,

в том числе:

- о принадлежности к членам семьи ________ шт.;

- об основании пользования жилым помещением ________ шт.;

- о доходах членов семьи ________ шт.;

- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и

- наличии (отсутствии) задолженности по платежам ________ шт.;

- о регистрации по месту жительства ________ шт.;

- о гражданстве ________ шт.

     Мне  известно  о  том,  что  любое  предоставление ложной информации

может  быть  поводом  для  прекращения  выплаты субсидии на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг.  Обязуюсь использовать субсидии только

для  оплаты  жилого  помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том  числе на

приобретение  твердых  видов  топлива  при  наличии  печного  отопления и

баллонов  со  сжиженным  газом). В случае изменения обстоятельств в семье

(изменение    постоянного    места    жительства,  основания  проживания,

гражданства,  состава  семьи)  в  течение  месяца  после наступления этих

событий предоставить подтверждающие документы.

     Вся  представленная  мною  информация  является  полной  и точной. Я

принимаю  и несу ответственность в соответствии с законодательными актами

Российской  Федерации  за  предоставление  ложных  или неполных сведений.

Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

___________________ /_________________________/ "____" ______ 20___ года.

(подпись заявителя)          (фамилия)                  (дата)

     В   соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" я,

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие  на  смешанную  обработку персональных данных (фамилия, имя,

отчество,   пол,  место  рождения,  адрес  проживания,  адрес  постоянной

регистрации,  номер  пенсионного  дела,  страховой  номер индивидуального

лицевого    счета  (СНИЛС),  серия  и  номер  документа,  удостоверяющего

личность,  кем  и  когда он выдан, доходы, номер телефона, принадлежность

жилья,  семейное,  социальное  положение,  состав  семьи,  учет выплатных

сумм,  выплатные  реквизиты)  в целях назначения или определения права на

получение  субсидии  на оплату за жилое помещение и коммунальные услуги с

правом  передачи  третьим  лицам.  Я  могу отозвать согласие на обработку

персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ.

___________________ /_________________________/ "____" ______ 20___ года.

(подпись заявителя)          (фамилия)                  (дата)

Количество документов принято ________ шт.

Заявление и документы принял

_____________________ /___________________/ "____" __________ 20___ года.

 (подпись специалиста       (фамилия)                 (дата)

       по приему)