Приложение 6. Заявление о согласии с назначением помощником

Приложение 6
к административному регламенту

	Главе администрации Быковского муниципального района Волгоградской области
	от	________________________________
		(Ф.И.О. заявителя)
	____________________					года рождения,
	проживающего (ей) по адресу:
	____________________________________
	данные паспорта: серия						____________
	номер		_____		, дата выдачи			________
	кем выдан			_________________________
	____________________________________
	телефон: _____________________________

                                Заявление

                   о согласии с назначением помощника

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

согласен с назначением меня помощником __________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество гражданина, нуждающегося в патронаже,

                     число, месяц, год его рождения)

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

выражаю  согласие  на необходимое использование моих персональных данных,

в  том  числе в информационных системах, при решении вопроса о назначении

меня  помощником  в  соответствии  со  статьей  41  Гражданского  кодекса

Российской Федерации.

_______________

(подпись, дата)