Приложение 1. Заявление об определении права на льготные тарифы в сфере холодного водоснабжения и водоотведения и наличия оснований для предоставления льготных тарифов в сфере холодного водоснабжения и водоотведения

Приложение 1
к приказу
комитета
промышленности и торговли
Волгоградской области
от 29 августа 2016 г. N 17-н

                                  Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 об определении права на льготные тарифы в сфере холодного водоснабжения

     и водоотведения и наличия оснований для предоставления льготных

         тарифов в сфере холодного водоснабжения и водоотведения

_________________________________________________________________________

         (наименование предприятия пивоваренной промышленности)

       /-----------------------\

1. ИНН \-----------------------/

       /-----------------\

   КПП \-----------------/

2. Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического  лица,

                                /-----------------------------\

индивидуального предпринимателя \-----------------------------/

3. Регистрационный  номер  страхователя  в  Пенсионном  фонде  Российской

          /---------------------------\

Федерации | | | |-| | | |-| | | | | | |

          \---------------------------/

                                    /-------------------\

4. Дата государственной регистрации | | |.| | |.| | | | |

                                    \-------------------/

                                                 /-------------------\

5. Дата рождения индивидуального предпринимателя | | |.| | |.| | | | |

                                                 \-------------------/

6. Осуществляемый вид деятельности в соответствии с ОКВЭД _______________

_________________________________________________________________________

                  (указывается код с расшифровкой)

7. Почтовый адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

8. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии) ______

_________________________________________________________________________

9. Контактное лицо ______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, должность)

10. Фамилия,    имя,    отчество    руководителя    юридического    лица,

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Дополнительные сведения о предприятии пивоваренной промышленности

N п/п	Наименование информации о начинающем субъекте малого предпринимательства	Информация
1	2	3
1.	Предприятие пивоваренной промышленности зарегистрировано на территории Волгоградской области
		да			нет
2.	Предприятие пивоваренной промышленности имеет на территории Волгоградской области обособленное подразделение
		да			нет
3.	Предприятие пивоваренной промышленности не находится в процессе реорганизации, ликвидации или банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации
		да			нет
4.	Имеется ли у предприятия пивоваренной промышленности задолженность по налоговым и (или) иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации
		да			нет
5.	Имеется ли у предприятия пивоваренной промышленности задолженность по заработной плате по состоянию на первое число месяца, в котором подана заявка: перед работниками - для юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории Волгоградской области; перед работниками, работающими в обособленных подразделениях юридического лица, находящихся на территории Волгоградской области, - для юридических лиц, зарегистрированных за пределами Волгоградской области
		да			нет

12. Сведения   об   основных    показателях   деятельности    предприятия

пивоваренной промышленности:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
1	2	3	4
1.	Общий объем отгруженных предприятием пивоваренной промышленности на территории Волгоградской области товаров в предыдущем году	тыс. рублей
1.1.	в том числе объем отгруженного предприятием пивоваренной промышленности на территории Волгоградской области пива и напитков на его основе	тыс. рублей
2.	Общий объем отгруженных предприятием пивоваренной промышленности на территории Волгоградской области товаров в истекшем периоде текущего календарного года по состоянию на первое число месяца, в котором подана заявка	тыс. рублей
2.1.	в том числе объем отгруженного предприятием пивоваренной промышленности на территории Волгоградской области пива и напитков на его основе	тыс. рублей
3.	Среднемесячная заработная плата за год предшествующий году подачи заявки: в отношении работников - для юридических лиц или индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории Волгоградской области; в отношении работников, работающих в обособленных подразделениях юридического лица, находящихся на территории Волгоградской области, - для юридических лиц, зарегистрированных за пределами Волгоградской области	рублей

13. _____________________________________________________________________

            (наименование предприятия пивоваренной промышленности)

согласен   на   осуществление   комитетом   промышленности   и   торговли

Волгоградской   области  проверок  достоверности  данных,  представляемых

предприятием  пивоваренной промышленности в ресурсоснабжающую организацию

и комитет промышленности и торговли Волгоградской области.

Представивший настоящее заявление _______________________________________

                                         (наименование предприятия

                                        пивоваренной промышленности)

_________________________________________________________________________

подтверждает,  что  сведения,  содержащиеся   в  настоящем  заявлении,  а

также  в  иных документах, представленных в составе заявки на определение

права  на льготные тарифы в сфере холодного водоснабжения и водоотведения

и    наличия  оснований  для  предоставления  льготных  тарифов  в  сфере

холодного водоснабжения и водоотведения, достоверны.

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель ______________ ___________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

                                 МП (печать проставляется при наличии)

Представитель юридического лица,

индивидуального предпринимателя*(1) _____________ _______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

     *(1)  подписывается  в  случае  представления  заявки об определении

права  на льготные тарифы в сфере холодного водоснабжения и водоотведения

и    наличия  оснований  для  предоставления  льготных  тарифов  в  сфере

холодного    водоснабжения    и   водоотведения  через  представителя  по

доверенности