Приложение 5. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 5
к приказу
комитета
промышленности и торговли
Волгоградской области
от 29 августа 2016 г. N 17-н

                                  Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении субсидии

_________________________________________________________________________

               (наименование ресурсоснабжающей организации)

       /-----------------------\

1. ИНН \-----------------------/

       /-----------------\

   КПП \-----------------/

2. Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического  лица,

                                /-----------------------------\

индивидуального предпринимателя \-----------------------------/

3. Регистрационный  номер  страхователя  в  Пенсионном  фонде  Российской

          /---------------------------\

Федерации | | | |-| | | |-| | | | | | |

          \---------------------------/

                                    /-------------------\

4. Дата государственной регистрации | | |.| | |.| | | | |

                                    \-------------------/

                                                 /-------------------\

5. Дата рождения индивидуального предпринимателя | | |.| | |.| | | | |

                                                 \-------------------/

6. Осуществляемый вид деятельности в соответствии с ОКВЭД _______________

_________________________________________________________________________

                  (указывается код с расшифровкой)

7. Почтовый адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

8. Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии) ______

_________________________________________________________________________

9. Контактное лицо ______________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, должность)

10. Фамилия,  имя,  отчество руководителя  ресурсоснабжающей  организации

_________________________________________________________________________

11. Главный бухгалтер (при наличии) _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

12. Банковские реквизиты

       /---------------------------------------\

Р/счет \---------------------------------------/

Наименование банка ______________________________________________________

          /-----------------\

БИК банка \-----------------/

         /---------------------------------------\

Кор/счет \---------------------------------------/

13.  Применяет  ли  ресурсоснабжающая   организация   льготные   тарифы в

сфере  холодного  водоснабжения  и водоотведения, установленные комитетом

тарифного    регулирования    Волгоградской    области,  для  предприятий

пивоваренной    промышленности,    соответствующих    требованиям  Закона

Волгоградской  области от 06 октября 2015 г. N 170-ОД "О льготных тарифах

в  сфере  холодного водоснабжения и водоотведения для отдельных категорий

                                                              /-\     /-\

потребителей в Волгоградской области" ____________________ да \-/ нет \-/

14. Реквизиты нормативного акта, устанавливающего льготные тарифы в сфере

холодного   водоснабжения   и   водоотведения  предприятию   пивоваренной

промышленности __________________________________________________________

_________________________________________________________