Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Губернатора
Волгоградской области
от 2 сентября 2016 г. N 652

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления комитетом
лесного хозяйства
Волгоградской области
государственной услуги по
предоставлению в пределах земель
лесного фонда лесных участков
в аренду (без проведения аукциона)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о предоставлении в пределах земель лесного фонда лесных участков в аренду

                       (без проведения аукциона)

                                  Председателю комитета лесного хозяйства

                                  Волгоградской области _________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                   [наименование, организационно-правовая

                                  _______________________________________

                                             форма организации,

                                  _______________________________________

                                   фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  _______________________________________

                                          должность руководителя]

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  в пределах земель лесного фонда лесной участок,

расположенный    в   Волгоградской  области,  в  аренду  (без  проведения

аукциона).

     Местоположение лесного участка:

лесничество ____________________________________________________________;

участковое лесничество _________________________________________________;

номер квартала _________________________________________________________;

номер выдела (части выдела) ____________________________________________;

     Площадь лесного участка __________________________________ гектаров.

     Кадастровый    номер    лесного  участка  (за  исключением  случаев,

предусмотренных  частью  1  статьи  4.1 Федерального закона от 04 декабря

2006 г.  N 201-ФЗ  "О  введении  в  действие  Лесного  кодекса Российской

Федерации") _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обоснование   цели,  вида  (видов)  и  срока  использования  лесного

участка, который предполагается взять в аренду _________________________.

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

лесного  участка  в случае, если испрашиваемый лесной участок образовался

или его границы уточнялись на основании данного решения (при наличии)

________________________________________________________________________.

     Сведения    о    наличии    лицензии  на  пользование  недрами  (при

предоставлении  лесных  участков  для  выполнения работ по геологическому

изучению недр, для разработки месторождений полезных ископаемых)

________________________________________________________________________.

     Сведения об охотхозяйственном соглашении __________________________.

     Сведения о заявителе:

1) полное  и сокращенное   наименование и   организационно-правовая форма

юридического лица ______________________________________________________;

2) место нахождения и почтовый адрес ____________________________________

________________________________________________________________________;

3) банковские реквизиты:

ИНН ____________________________________________________________________;

КПП ____________________________________________________________________;

номер расчетного счета _________________________________________________;

наименование банка _____________________________________________________;

корреспондентский счет _________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОГРН ___________________________________________________________________.

     Фамилия,  имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя,

реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность  (наименование,  серия,

номер, кем и когда выдан) _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Документ,   подтверждающий полномочия  уполномоченного представителя

(наименование, номер и дата) ___________________________________________;

контактный телефон _____________________________________________________;

адрес электронной почты ________________________________________________.

     Способ направления результатов оказания государственной услуги

________________________________________________________________________.

___________________________		________________		__________________
(заявитель, уполномоченный представитель)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
		М.П. (при наличии)

"____" ___________ 20___ г.