Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Губернатора
Волгоградской области
от 2 сентября 2016 г. N 652

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления комитетом
лесного хозяйства
Волгоградской области
государственной услуги по
предоставлению в пределах земель
лесного фонда лесных участков
в аренду (без проведения аукциона)

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о предоставлении в пределах земель лесного фонда лесных участков в аренду

                       (без проведения аукциона)

                                  Председателю комитета лесного хозяйства

                                  Волгоградской области _________________

                                                      (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  в пределах земель лесного фонда лесной участок,

расположенный    в   Волгоградской  области,  в  аренду  (без  проведения

аукциона).

     Номер ранее заключенного договора _______, дата подписания ________,

дата регистрации __________, срок действия __________.

     Вид (виды) использования лесов ____________________________________.

     Обоснование   цели, вида   (видов)  и  срока  использования  лесного

участка, который предполагается взять в аренду _________________________.

     Кадастровый  номер  лесного  участка  и (или) номер учетной записи в

государственном лесном реестре _________________________________________.

     Планируемый срок действия нового договора аренды __________________.

     Сведения о физическом лице (индивидуальном предпринимателе):

1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________;

2) место жительства и фактический адрес проживания _____________________;

3) данные документа, удостоверяющего личность  (серия, номер, кем и когда

выдан), с указанием даты и места рождения ______________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

ОГРНИП (для индивидуального предпринимателя) ___________________________.

     Фамилия,  имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя,

реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность  (наименование,  серия,

номер, кем и когда выдан) _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     Документ,   подтверждающий полномочия  уполномоченного представителя

(наименование, номер и дата) ___________________________________________;

контактный телефон _____________________________________________________.

адрес электронной почты ________________________________________________.

     Способ направления результатов оказания государственной услуги

________________________________________________________________________.

___________________________		________________		__________________
(заявитель, уполномоченный представитель)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
		М.П. (при наличии)

"____" ___________ 20___ г.