Приложение

Приложение
к приказу
комитета природных ресурсов
и экологии Волгоградской области
от 5 сентября 2016 г. N 1241

Приложение
к Порядку
предоставления права пользования
участком недр местного значения
для геологического изучения
в целях поисков и оценки
подземных вод

                    на бланке заявителя (при наличии)

Исх. от ___________ N ___________

                                 Председателю комитета природных ресурсов

                                 и экологии Волгоградской области

                                 ________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                 Заявка

 на предоставление права пользования участком недр местного значения для

     геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод

Сведения о заявителе:

Наименование ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _____________________________ е-mail ____________________________

     а)   для  юридического  лица:  полное  и  сокращенное  наименование,

организационно-правовая    форма,  ИНН,  адрес  места  нахождения,  номер

телефона, адрес электронной почты (при наличии);

     б)  для  индивидуального  предпринимателя:  фамилия,  имя и отчество

(последнее  при  наличии),  ИНН,  место  жительства (адрес регистрации по

месту    жительства    или    по  месту  пребывания),  данные  документа,

удостоверяющего  личность,  номер  телефона, адрес электронной почты (при

наличии)

     Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается наименование и местоположение участка недр местного

     значения, с привязкой к населенному пункту, району, приводятся

  геодезические координаты его центра, а также угловых точек и системы

координат (для существующих одиночных скважин координаты центра и система

                                координат);

для  геологического изучения  в целях поисков и оценки   подземных вод на

срок __________________________________ лет.

      (указать срок, но не более 5 лет)

     Потребность  в  подземных  водах  с  учетом  перспективы  составляет

__________________________ куб. м/сутки ______________________ куб. м/год

     Земельный  участок,  в  пределах  которого  расположен  участок недр

местного    значения,   содержащий  подземные  воды  зарегистрирован  под

кадастровым(и)      номером(ами)    ____________________________________,

его(их) площадь составляет ________________________ га.

     Планируемое целевое назначение использования подземных вод _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (выбрать нужное: питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или

 технологического обеспечения водой объектов промышленности либо объектов

                   сельскохозяйственного назначения)

Сведения о контактном лице ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, контактный телефон, электронная почта

                               (при наличии);

Прилагаемые материалы:

N п.п.	Наименование документа	Количество листов
1	2	3
1.
2.
3. .....

Результат рассмотрения настоящей заявки прошу:

/-\

\-/выдать нарочно

/-\

\-/направить почтовой связью

     (нужное отметить)

____________________________________________________	М.П.
(подпись заявителя или его представителя с расшифровкой)	(при наличии печати)