Приложение 1. Заявление о предоставлении в безвозмездное пользование социально ориентированной некоммерческой организации государственного имущества, свободного от прав третьих лиц

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления комитетом
по управлению государственным
имуществом Волгоградской области
государственной услуги
"Предоставление во владение и
(или) в пользование на долгосрочной
основе социально ориентированным
некоммерческим организациям
государственного имущества
Волгоградской области,
свободного от прав третьих лиц"

                                               В комитет по управлению

                                               государственным имуществом

                                               Волгоградской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении в безвозмездное пользование социально ориентированной

   некоммерческой организации государственного имущества, свободного от

                           прав третьих лиц

От ______________________________________________________________________

    (полное и сокращенное наименование организации, дата государственной

                     регистрации организации, ОГРН, ИНН,

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

адрес (местонахождение постоянно действующего органа)

Почтовый адрес заявителя ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон заявителя: ___________________________________________

Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети Интернет: _________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество и должность)

Сведения об объекте _____________________________________________________

                     (наименование объекта, общая площадь, адрес объекта

                           (в случае отсутствия адреса - описание

_________________________________________________________________________

                         местоположения объекта)

     Сведения  о  видах  деятельности,  предусмотренных  пунктами  1  и 2

статьи    31.1  Федерального  закона  от  12  января  1996 г.  N 7-ФЗ  "О

некоммерческих    организациях",    которые  организация  осуществляла  в

соответствии  с  учредительными  документами  и  осуществляет  на  момент

подачи  заявления,  а также о содержании и результатах такой деятельности

за последние пять лет, предшествующих дню подачи заявления:

_________________________________________________________________________

(краткое описание содержания и конкретных результатов программ, проектов,

                              мероприятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об объеме денежных средств, использованных организацией по

целевому  назначению  на  осуществление  в  соответствии с учредительными

документами  видов  деятельности,  предусмотренных  пунктами 1 и 2 статьи

31.1  Федерального  закона  от 12 января 1996 г. N 7-ФЗ "О некоммерческих

организациях" за последние пять лет, предшествующих дню подачи заявления:

_________________________________________________________________________

 (общий размер денежных средств, размер целевых поступлений от граждан,

          размер целевых поступлений от российских организаций,

_________________________________________________________________________

размер целевых поступлений от иностранных граждан и лиц без гражданства,

                размер целевых поступлений от иностранных

_________________________________________________________________________

    организаций, размер доходов от целевого капитала некоммерческих

     организаций, размер внереализационных доходов, размер доходов

_________________________________________________________________________

    от реализации товаров, а также объем работ и услуг за каждый год

                           указанного периода)

     Сведения  о грантах, выделенных организации по результатам конкурсов

за последние пять лет, предшествующих дню подачи заявления:

_________________________________________________________________________

     (наименования выделивших гранты организаций, размеры грантов,

                  даты их получения, краткое описание

_________________________________________________________________________

      проектов (мероприятий), на реализацию которых они выделены)

_________________________________________________________________________

     Сведения   о  субсидиях,  полученных  организацией  из  федерального

бюджета,    областного  бюджета,  бюджетов  других  субъектов  Российской

Федерации  и  местных  бюджетов за последние пять лет, предшествующих дню

подачи заявления:

_________________________________________________________________________

   (наименования органов, принявших решения о предоставлении субсидий,

                             размеры субсидий,

_________________________________________________________________________

 даты их получения, краткое описание мероприятий (программ проектов), на

                 реализацию которых они предоставлены)

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    членстве    организации    в  ассоциациях,  союзах,

некоммерческих  партнерствах и иных основанных на членстве некоммерческих

организациях, в том числе в иностранных:

_________________________________________________________________________

           (наименования таких организаций и сроки членства

                                  в них)

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  средней численности работников организации за последние

пять лет, предшествующих дню подачи заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    средней  численности  добровольцев  организации  за

последние пять лет, предшествующих дню подачи заявления:

_________________________________________________________________________

     Сведения    об    объектах   недвижимого  имущества,  находящихся  и

находившихся  во владении и (или) пользовании организации, за исключением

объектов    недвижимого  имущества,  использовавшихся  исключительно  для

проведения  отдельных  мероприятий  за последние пять лет, предшествующих

дню подачи заявления:

_________________________________________________________________________

         (наименование, площадь, адреса, сроки владения и (или)

            пользования, вид права, размеры арендной платы

_________________________________________________________________________

      (при аренде), указание на принадлежность к государственной и

                       муниципальной собственности)

     Сведения  о  видах  деятельности,  предусмотренных  пунктами  1  и 2

статьи    31.1  Федерального  закона  от  12  января  1996 г.  N 7-ФЗ  "О

некоммерческих   организациях",  для  осуществления  которых  организация

обязуется использовать объект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предполагаемая цель использования испрашиваемого объекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К письму прилагаются (перечень прилагаемых документов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  согласен(на)  на  обработку  персональных  данных  в  комитете по

управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Заявитель:

_________________________ _____________ _________________________________

        (должность)         (подпись)                 (ФИО)

"__" _____________ 20__ г.