Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством или переданного в приемную семью

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата денежных средств
на содержание ребенка, находящегося
под опекой или попечительством или
переданного в приемную семью"

                                          Главе городского округа - город

                                          Волжский Волгоградской области

                                          _______________________________

                                          Ф.И.О. заявителя (в родительном

                                          падеже), зарегистрированного по

                                          адресу:

                                          ______________________________,

                                          проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                                          конт. телефон:

                                Заявление

     Прошу   назначить  выплату  денежных  средств  на  содержание  моего

несовершеннолетнего  опекаемого/подопечного  Ф.И.О.  ____________________

________________________________________________________________________,

дата  рождения _____________, так как его родители (одинокая мать) Ф.И.О.

________________________________________________________________________:

     -   лишены  родительских  прав  решением  суда  от  (указать  дату),

вступившим в законную силу (указать дату);

     - находятся под стражей;

     -  осуждены приговором суда от (указать дату), вступившим в законную

силу (указать дату);

     - умерли (указать дату смерти).

     Обязуюсь  представлять  в отдел опеки и попечительства администрации

городского   округа  -  город  Волжский  Волгоградской  области  отчет  о

расходовании  денежных средств согласно постановлению Правительства РФ от

18.05.2009 N 423.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных

в  рамках  реализации  Федерального  закона  от  27.07.2010  N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     Результат    оказания   государственной  услуги  прошу  предоставить

(нужное подчеркнуть):

     - почтовым отправлением по адресу: ________________________________;

                                     (почтовый адрес с указанием индекса)

     -  отправлением в форме электронного документа по адресу электронной

почты: _________________________________________________________________;

     -   при  личном  обращении  в  МФЦ,  отдел  опеки  и  попечительства

администрации  городского  округа  - город Волжский Волгоградской области

(нужное подчеркнуть).

     Способ уведомления об исполнении услуги ____________________________

                                                (телефонный звонок,

                                              смс-сообщение, уведомление

                                                 по электронной почте).

     Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие на обработку и

использование    моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и в предоставленных мною документах.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумеваются  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

____________________ г. ______________/__________________________________

        Дата               Подпись получателя государственной услуги