Приложение N 6. Типовая форма запроса на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных

Приложение N 6
к постановлению
Администрации
городского округа - город Камышин
от 20 февраля 2016 г. N 205-п

 Типовая форма запроса на предоставление информации, касающейся обработки

           персональных данных субъекта персональных данных

                        В Администрацию городского округа - город Камышин

                           (наименование оператора персональных данных)

                        от ______________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                        адрес: __________________________________________

                        телефон: ________________, факс _________________

                        электронный адрес: ______________________________

                                 ЗАПРОС

     В период с "__"_______ ____ г. по "__"_______ ____ г. обрабатывались

следующие персональные данные:

_________________________________________________________________________

            (перечень обрабатываемых персональных данных)

с целью _________________________________________________________________

                      (цель обработки персональных данных)

в форме _________________________________________________________________

                     (способы обработки персональных данных)

субъекта персональных данных ____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., паспортные данные, в том числе дата выдачи, выдавший орган)

оператором _____________________________________________________________.

                          (наименование оператора, адрес)

Обработка проводилась в рамках __________________________________________

________________________________________________________________________.

  (номер, дата договора либо сведения, иным образом подтверждающие факт

               обработки персональных данных оператором)

что подтверждается _____________________________________________________.

                  (сведения, подтверждающие участие субъекта персональных

                             данных в отношениях с оператором)

В связи с

_________________________________________________________________________

                             (обоснование причин)

и на основании   частей 3 и 7 статьи 14,   статьи 18,   части 1 статьи 20

Федерального закона   от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ   "О персональных данных"

прошу предоставить следующую информацию,   касающуюся обработки указанных

персональных данных:

_________________________________________________________________________

(существо запроса с учетом ч. 7 ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006

                     N 152-ФЗ "О персональных данных")

в следующем порядке __________________ в срок до "__"__________ ____ года

Субъект персональных данных

________________________________

        (подпись, Ф.И.О.)