Приложение 5

Приложение 5
к приказу
Волгоградоблгостехнадзора
от 14 сентября 2016 г. N 229

Приложение 2
к административному регламенту

В инспекцию Волгоградоблгостехнадзора по ________________________________

От ______________________________________________________________________

         наименование юридического лица (ФИО физического лица), адрес

                             собственника машины

_________________________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу провести оценку технического состояния и определить остаточный

ресурс __________________________________________________________________

                 наименование машины (оборудования) и ее марка

     Цель оценки: _______________________________________________________

                 (определение цены реализации, проявление судебного иска,

                            определение залоговой стоимости т.д.)

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

     1. Документ об уплате госпошлины _______ от "__" __________ 20 __ г.

     2. Паспорт самоходной машины: серия ____________ N _________________

     3. Свидетельство о регистрации: серия ________ N ___________________

     4. _________________________________________________________________

     Сведения о машине:

     Наименование __________________________ марка ______________________

     Государственный регистрационный знак: серия _______ N ______________

     Год выпуска _________ Заводской N __________________________________

     Двигатель N __________ Коробка передач N ___________________________

     Ведущий мост (мосты) N _____________________ N _____________________

     Сведения о собственнике машины _____________________________________

                                           (Фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность: __________ серия ______ N _______

выдан "__" __________ 20 __ г. кем ______________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представитель собственника _________________________________________

                                         (Фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, наименование: ___________________

серия _____ N _______ выдан "___" ___________ 20 ___ г.

кем _____________________________________________________________________

адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

доверенность N ______ дата "___" ___________ 20 ___ г.

     Заявитель (представитель) _______________/_________________________/

     М.П.                              (подпись, ФИО)

"___" ___________ 20 ___ г.

     Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20 ___ г.

________________/_______________________________________________________/

         (подпись, ФИО государственного инженера-инспектора)