Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
Волгоградской области
от 24 октября 2016 г. N 574-п

Приложение 2
к Порядку организации и осуществления
регионального государственного надзора
в области технического состояния
самоходных машин и других видов техники
на территории Волгоградской области

 Инспекция государственного надзора за техническим состоянием самоходных

           машин и других видов техники Волгоградской области

________________________                         ________________________

(место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                           АКТ ПРОВЕРКИ N ____

                               гражданина

По адресу (адресам): ____________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

                  [вид документа с указанием реквизитов (дата, номер)]

была проведена внеплановая проверка в отношении _________________________

_________________________________________________________________________

           [фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина]

Дата и время проведения проверки:

"__" __________ 20__ г. с ___ ч ___ мин. до ___ ч _____ мин.

Продолжительность _____

"__" __________ 20__ г. с ___ ч ___ мин. до ___ ч _____ мин.

Продолжительность _____

(вторая и последующие   строки заполняются   в случае проведения проверок

граждан, осуществляющих деятельность по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ______________________________________.

                                          [рабочих дней (часов)]

Акт составлен ___________________________________________________________

                     [наименование районной (городской) инспекции

_________________________________________________________________________

  государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и

                других видов техники Волгоградской области]

С копией приказа о проведении внеплановой проверки ознакомлен(ы):

________________________________________________________________________.

  (фамилия, инициалы гражданина или его уполномоченного представителя,

                          подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

                                   [фамилия, имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

_________________________________________________________________________

     в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

_________________________________________________________________________

    организаций указываются фамилии, имена, отчества (при наличии),

_________________________________________________________________________

    должности экспертов и (или) наименования экспертных организаций с

_________________________________________________________________________

 указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа

_________________________________________________________________________

                по аккредитации, выдавшего свидетельство]

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                           [фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

      (при наличии) гражданина, его уполномоченного представителя,

_________________________________________________________________________

               присутствовавших при проведении проверки]

В ходе проведения проверки проверены следующие машины и оборудование:

N п/п	Наименование и марка машины (оборудования)	Серия, номер, код государственного регистрационного знака, заводской (инвентарный) номер машины (оборудования)
1	2	3
1.

По результатам проверки:

1) выявлены нарушения   обязательных требований   (с указанием  положений

нормативных   правовых актов,   характера нарушений,   лиц,   допустивших

нарушения):

N п/п	Предмет проверки	Выявленные нарушения, нарушенная норма	Лица, ответственные за совершенные нарушения
1	2	3	4
1.

2) выявлены   факты   невыполнения   предписаний органа  государственного

технического надзора (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) нарушений не выявлено _______________________________________________.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С актом   проверки   ознакомлен(а),   копию акта   со всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

[фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его уполномоченного

                              представителя]

"____" ___________ 20___ г.                    __________________________

                                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                             [подпись уполномоченного(ых)

                                             должностного(ых) лица (лиц),

                                               проводившего(их) проверку]