Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Волгограда
от 28 октября 2016 г. N 1640

"Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача градостроительного
плана земельного участка в виде
отдельного документа"

                                                                    Форма

                               Руководителю департамента по

                               градостроительству и архитектуре

                               администрации Волгограда

                               от _______________________________________

                                  (Ф.И.О. лица, обращающегося за выдачей

                               __________________________________________

                                градостроительного плана - заявителя или

                               __________________________________________

                                       представителя заявителя,

                               __________________________________________

                                       документ, удостоверяющий

                               _________________________________________,

                                     личность обратившегося лица)

                               действующего от имени ____________________

                                                          (Ф.И.О. или

                               __________________________________________

                                        наименование заявителя)

                               на основании _____________________________

                                              (документ, подтверждающий

                               _________________________________________,

                                       полномочия представителя

                               __________________________________________

                                                заявителя)

                               контактный телефон ______________________,

                               адрес для корреспонденции ________________

                               _________________________________________.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать градостроительный план земельного  участка (кадастровый

номер __________________), расположенного по адресу: ___________________,

_________________________________________________________________________

                    (полный адрес земельного участка)

для целей _______________________________________________________________

                  (указывается цель, для которой запрашивается

                             градостроительный план -

_________________________________________________________________________

           строительство, реконструкция, капитальный ремонт;

________________________________________________________________________.

                   предполагаемый вид использования)

     Приложение  (технические  условия  подключения  объекта капитального

строительства  к сетям инженерно-технического обеспечения (тепло-, газо-,

водоснабжение    и    водоотведение)  (в  случаях  когда  правообладатель

земельного участка определен):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  персональных

данных.

"___" ______________ 20 __ г.                   _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Департамент по градостроительству и

архитектуре администрации Волгограда"