Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
комитета строительства
Волгоградской области
от 31 октября 2016 г. N 696-ОД

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления комитетом строительства
Волгоградской области государственной
услуги "Выдача государственных жилищных
сертификатов в целях реализации в
Волгоградской области подпрограммы
"Выполнение государственных обязательств
по обеспечению жильем категорий граждан,
установленных федеральным законодательством"
федеральной целевой программы "Жилище"
на 2015 - 2020 годы, утвержденной
постановлением Правительства Российской
Федерации от 17 декабря 2010 г. N 1050"

                    _____________________________________________________

                       (руководителю органа местного самоуправления,

                                      подразделения)

                    от гражданина(ки) __________________________________,

                                                  (ф.и.о.)

                    проживающего(ей) по адресу __________________________

                    _____________________________________________________

                                      (почтовый адрес)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

     Прошу выдать мне, _________________________________________________,

                                            (ф.и.о.)

паспорт ________________________, выданный ______________________________

"___" _____________ ___ г.,  государственный   жилищный  сертификат   для

приобретения жилого помещения на территории _____________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состав семьи:

     супруга (супруг) __________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________________, выданный ______________________________

"___" _____________ ___ г., проживает по адресу _________________________

________________________________________________________________________;

     дети:

________________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении),

выданный ________________________________________________________________

_____________________________________________ "___" _____________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________;

________________________________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении),

выданный ________________________________________________________________

_____________________________________________ "___" _____________ ___ г.,

проживает по адресу ____________________________________________________.

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                  (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт ________________________, выданный ______________________________

"___" _____________ ___ г.

     В соответствии с ________________________________________ отношусь к

                          (наименование нормативного акта)

категории _______________________________________________________________

                 (наименование категории граждан, имеющих право

                       на получение социальной выплаты

________________________________________________________________________,

 за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан  нуждающимся  в   улучшении  жилищных  условий  (получении  жилых

помещений, социальной выплаты) и состою в очереди

с "___" _____________ ___ г. в _________________________________________.

                                    (место постановки на учет)

     I.  В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи жилых помещений для

постоянного    проживания     на    территории    Российской    Федерации

не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

     Сведения  о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами

моей  семьи  по  договорам  социального найма и (или) принадлежащих мне и

(или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

     II.  Средства  федерального  бюджета,  бюджета  субъекта  Российской

Федерации  или  местного  бюджета на приобретение или строительство жилых

помещений,  в  том  числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая

государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи ________

                                             (указывается "не получались"

                                                        или "получались",

_________________________________________________________________________

         в случае получения денежных средств указываются орган,

                  осуществивший выплату, дата и сумма

________________________________________________________________________.

  выплаты, в случае получения государственного жилищного сертификата -

       орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

     III.  Гражданско-правовые  сделки,  приведшие  к  отчуждению  жилого

помещения,  принадлежащего  мне  и  (или)  членам  моей  семьи  на  праве

собственности   (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

                                                  (ненужное зачеркнуть)

     Сведения  о  гражданско-правовых  сделках,  приведших  к  отчуждению

жилого  помещения,  принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве

собственности   (за  исключением  отчуждения  этого  жилого  помещения  в

государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

     Я  и  члены  моей  семьи  достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем.    Даем  согласие  на  проведение  проверки  представленных

сведений    в    федеральных    органах  исполнительной  власти,  включая

Федеральную    налоговую    службу,    Федеральную  миграционную  службу,

Федеральную  службу  государственной регистрации, кадастра и картографии,

а также согласие на обработку персональных данных.

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (ф.и.о.)

предупрежден   о   привлечении  к   ответственности   в   соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

______________________________________ _______________ __________________

          (ф.и.о. заявителя)              (подпись)          (дата)

     Члены семьи с заявлением согласны:

     1) _________________________________________________ ______________;

                           (ф.и.о.)                          (подпись)

     2) _________________________________________________ ______________;

                           (ф.и.о.)                          (подпись)

     3) _________________________________________________ ______________;

                           (ф.и.о.)                          (подпись)

     4) _________________________________________________ ______________.

                           (ф.и.о.)                          (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     4) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     5) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     6) ________________________________________________________________;

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     7) ________________________________________________________________.

               (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)

     Примечание. Согласие с  заявлением  за  несовершеннолетних  и  (или)

                недееспособных   членов  семьи  подписывают  их  законные

                представители.