Приложение N 1. Заявление на получения разрешения на снос и (или) пересадку, обрезку зеленых насаждений

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на снос и
(или) пересадку, обрезку зеленых
насаждений на территории
городского округа - город Волжский
Волгоградской области"

                                Главе городского округа - город Волжский

                                Волгоградской области

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                ________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество физического лица)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                ________________________________________,

                                тел. ____________________________________

                                от ______________________________________

                                      (наименование юридического лица)

                                юридический адрес _______________________

                                ________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество, руководителя)

                                   (фамилия, имя, отчество, должность

                                    представителя юридического лица)

                                тел. ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на получения разрешения на снос и (или) пересадку,

                      обрезку зеленых насаждений

В связи _________________________________________________________________

                            (указать основания)

прошу разрешить ______________________________________ зеленых насаждений

                  (снос и (или) пересадку, обрезку)

в количестве ____________ (шт.) деревьев, ____________ (шт.) кустарников,

____________ (пог. м) живой изгороди

по адресу: _____________________________________________________________.

Приложение: _____________________________________________________________

                   (перечень прилагаемых к заявлению документов*)

_________________________________________________________________________

* определен пунктом 2.6 регламента предоставления муниципальной услуги.

"__"__________ 20__ г.        ___________________________________________

                                   (личная подпись физического лица,

                                    руководителя юридического лица,

                                    представителя юридического лица)

                                                 М.П. (юридического лица)