Приложение 7. Заключение врачебной комиссии с анализом случая перинатальной смертности

Приложение 7
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 октября 2015 г. N 3656

 Заключение врачебной комиссии с анализом случая перинатальной смертности

Медицинская   организация,  в  которой   произошел  случай  перинатальной

смертности ______________________________________________________________

Инициалы женщины _________________________________ Возраст ______________

N истории родов, наименование отделения _________________________________

Дата поступления _______________ дата родоразрешения ____________________

                  (час, число,                        (час, число, месяц,

                   месяц, год)                               год)

Наименование женской консультации, где наблюдалась беременная ___________

_________________________________________________________________________

        (регулярно, нерегулярно, с какого срока встала на учет)

N карты амбулаторного наблюдения ________________________________________

Оценка по степени риска _________________________________________________

                          (проведена - по какой патологии, не проведена)

Место проживания ________________________________________________________

                          (город, район города; область, село)

Ф.И.О. акушера-гинеколога, наблюдавшего  беременную  в  условиях  женской

консультации ____________________________________________________________

стаж работы _________________ квалификац. категор. ______________________

Профессии: мать ________________ отец _____________ возраст отца ________

проф. вредности _________________________________________________________

                  (указать, какие, стаж работы на вредном производстве)

Вредные привычки матери _________________________________________________

отца ____________________________________________________________________

           (курение, алкоголь, наркотики, токсикомания, как долго)

Паритет: число родов ____________________________________________________

                     (по годам, их исход, вес новорожденных, осложнения)

искусственных абортов ___________________________________________________

самопроизвольных выкидышей в ранние (до 16 нед.) сроки __________________

поздние сроки ___________________________________________________________

криминальные вмешательства ______________________________________________

Антропометрические данные беременной при взятии на учет: вес ___ рост ___

Прибавка веса за беременность ___________________________________________

Половая жизнь с _____________ лет в браке, вне брака с ______________ лет

группа крови беременной __________ резус ______ мужа _______ резус ______

Сенсибилизация по резус-фактору _________________________________________

                               (с какого года, титр антирезусных антител)

Проводилась ли иммунопрофилактика _______________________________________

                              (после родов, прерывания беременности, год)

Гемотрансфузионный анамнез ______________________________________________

Аллергический анамнез ___________________________________________________

                          (с какого года регистрируется заболевание)

Оперативные вмешательства _______________________________________________

Очаги хронической инфекции (полость рта, ухо, горло, нос, влагалище):

(санация  проводилась,   проводилась  неправильно,  при наличии показаний

не проводилась)

Менструальный цикл ______________________________________________________

                   (не нарушен, позднее менархе, нарушен, по какому типу,

                      коррекция проводилась, не проводилась, индукция

                                       овуляции да, нет)

Гинекологический анамнез ________________________________________________

Наследственность со стороны матери _______________ отца _________________

(сахарный диабет,   нервные,   психические заболевания,   гипертоническая

                                  болезнь)

Медико-генетическое консультирование ____________________________________

                                 (проводилось, не проводилось, результат)

Данные пренатальной диагностики:

I триместр беременности УЗИ _____________________________________________

    (указать, где проводилось исследование, соответствие гестационному

возрасту, плацентография и др. особенности)

II триместр беременности УЗИ ____________________________________________

III триместр беременности _______________________________________________

 (УЗИ, КТГ, биофизический профиль, кардиоинтервалография, доплерометрия)

_________________________________________________________________________

Патология на УЗИ пропущена ______________________________________________

                               (указать, где проводилось исследование)

АФП _____________________________________________________________________

(значения, срок беременности при заборе крови, другие маркеры патологии)

Гормон. функция плаценты ХГ ____________________ срок беременности ______

(Срок беременности, значение)

Срок беременности _________________ ТБГ ______________ эстриол __________

Срок беременности _________________ ПАМГ-1 ______________________________

Исследования   на  токсоплазмоз,   цитомегаловирус,  краснуху,  хламидии,

микоплазменную инфекцию, герпетическую __________________________________

(проводилось, не проводилось, в каких сроках беременности)

Течение настоящей беременности __________________________________________

(амбулаторное наблюдение, сроки  госпитализации, наименование стационара,

диагноз)

Ф.И.О. акушера-гинеколога, проводившего роды ____________________________

стаж работы ___________ квалификация ____________________________________

Ф.И.О. акушерки _________________ стаж _______ квалификация _____________

Ф.И.О. педиатра _________________ стаж _______ квалификация _____________

(наблюдавшего новорожденного в первые часы жизни)

Общая продолжительность родов __________________

I период __________________ II __________________ III ___________________

Оценка новорожденного: вес _______ рост _______ окружность головы _______

пол ________ незрелость, СЗРП, переношенность, уродства _________________

оценка по шкале Апгар через 1 мин. ________ через 5 мин. ________________

по шкале Сильвермана ____________________________________________________

Дата и время констатации смерти _________________________________________

Продолжительность жизни новорожденного __________________________________

Клинический диагноз _____________________________________________________

(после родоразрешения, включая осложнения позднего послеродового периода)

Адекватность медикаментозных методов коррекции в период беременности:

_________________________________________________________________________

в условиях женской консультации _____, в стационаре ______, в родах _____

Макроскопические исследования плаценты: вес _________, диаметр _________,

толщина ______, прикрепление пуповины ______, длин ______________________

наличие ложных и истинных узлов пуповины ___________, инфаркт ___________

петрификаты _____________________ другие особенности ____________________

Микроскопическое исследование плаценты __________________________________

Диагноз клинический: ____________________________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Фоновый _________________________________________________________________

Патологоанатомический диагноз: __________________________________________

Основной ________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Фоновый _________________________________________________________________

Сопутствующий ___________________________________________________________

Дефекты оказания мед. помощи при анализе в учреждении здравоохранения:

- тактические ___________________________________________________________

- организационные _______________________________________________________

- диагностические _______________________________________________________

- лечебные ______________________________________________________________

Принятые управленческие решения _________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись ________________________________________ Дата ___________________