Приложение 1. Экстренное донесение о случае смерти ребенка

Приложение 1
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 октября 2015 г. N 3656

               Экстренное донесение о случае смерти ребенка

1. Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________

2. Место постоянного жительства (по регистрации матери)

_________________________________________________________________________

3. Приезжий: да     нет

       (нужное подчеркнуть)

4. Название медицинской организации

_________________________________________________________________________

5. Название отделения (где наступила смерть ребенка)

_________________________________________________________________________

6. Название медицинской организации, наблюдавшей беременную женщину  (для

детей от 0 до 1 года) ___________________________________________________

7. Место родоразрешения (для детей от 0 до 1 года) ______________________

_________________________________________________________________________

8. Другие   медицинские   организации,   оказывавшие   амбулаторную и/или

стационарную помощь (перечислить) для детей от 0 до 1 года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Место смерти ребенка (в случае смерти вне учреждения здравоохранения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Смерть наступила до суток пребывания в стационаре: да     нет

                                                   (нужное подчеркнуть)

11. Пол умершего ребенка:                              м       ж

                                                   (нужное подчеркнуть)

12. Ребенок из двойни:                                 да     нет

                                                   (нужное подчеркнуть)

13. Ребенок из семьи в СОП:                            да     нет

                                                   (нужное подчеркнуть)

14. Дата рождения (час для новорожденного)

_________________________________________________________________________

15. Вес при рождении (для детей от 0 до 1 года) _________________________

16. Срок гестации при рождении (для детей от 0 до 1 года) _______________

17. Дата, час смерти ____________________________________________________

18. Возраст на момент смерти ____________________________________________

19. Причина смерти ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Диагноз основной клинический:             Шифр по МКБ-X _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Ф.И.О. врача, оказывающего медицинскую помощь в день смерти ребенка

_________________________________________________________________________

22. Телефон: ____________________________________________________________

Дата:                               Подпись: