Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе по отбору сельскохозяйственных потребительских снабженческих и сбытовых кооперативов, имеющих право на получение грантов для развития материально-технической базы

Приложение 1
к приказу
комитета
сельского хозяйства
Волгоградской области
от 7 ноября 2016 г. N 280

                                  ЗАЯВКА

  на участие в конкурсе по отбору сельскохозяйственных потребительских

   снабженческих и сбытовых кооперативов, имеющих право на получение

            грантов для развития материально-технической базы

_________________________________________________________________________

 (полное наименование сельскохозяйственного потребительского кооператива)

     ОГРН _______________________________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Фактически  осуществляемый  вид  деятельности  сельскохозяйственного

потребительского кооператива в соответствии с ОКВЭД

_________________________________________________________________________

                     (указывается код с расшифровкой)

     Юридический адрес сельскохозяйственного потребительского кооператива

_________________________________________________________________________

           (район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

     Адрес осуществления деятельности кооператива _______________________

_________________________________________________________________________

             (район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

     Почтовый адрес кооператива _________________________________________

                          (район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

     Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)_____

_________________________________________________________________________

     Контактное лицо ____________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

     Фамилия, имя, отчество руководителя кооператива ____________________

_________________________________________________________________________

     Главный бухгалтер (при наличии) ____________________________________

     Субсидию прошу перечислить по следующим реквизитам:

наименование организации по банковскому счету ___________________________

________________________________________________________________________;

наименование банка _____________________________________________________;

расчетный счет _________________________________________________________;

корр. счет _____________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________.

     Подтверждаю    подлинность,  достоверность  указанной  информации  и

прилагаемых  документов, ознакомлен с требованиями к сельскохозяйственным

потребительским    снабженческим  и  сбытовым  кооперативам,  согласен  с

условиями    участия    в    конкурсе    по  отбору  сельскохозяйственных

потребительских  снабженческих  и сбытовых кооперативов, имеющих право на

получение  грантов  для  развития  материально-технической  базы (далее -

грант),  на  обработку  и  передачу  персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации, а также, что у __________________

________________________________________________________________________:

(полное наименование сельскохозяйственного потребительского кооператива)

     1.  отсутствует  процедура  ликвидации,  решение арбитражного суда о

признании    кооператива    несостоятельным  (банкротом)  и  об  открытии

конкурсного производства;

     2.  кооператив  ранее  не являлся получателем гранта или не является

получателем    иных    бюджетных    средств  на  возмещение  указанных  в

бизнес-плане и плане расходов затрат.

     Руководитель сельскохозяйственного

     потребительского кооператива    __________ _________________________

                                      (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                            М.П.       (при наличии)

"___" ________________ 20 __ г.