Приложение N 2. Заявление о даче разрешения на раздельное проживание с попечителем в связи с достижением возраста 16 лет

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                 Главе городского округа - город

                                 Волжский Волгоградской области

                                 ________________________________________

                                 Ф.И.О. заявителя (в родительном падеже),

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 г. Волжский, ул. ______________________,

                                 д. ________, кв. _________,

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 г. Волжский, ул. ______________________,

                                 д. ________, кв. _________,

                                 телефон: _______________________________

                               Заявление

     Прошу  дать разрешение на раздельное проживание с попечителем Ф.И.О.

по адресу: ______________, в связи с достижением мною возраста 16 лет.

     Результат    оказания   государственной  услуги  прошу  предоставить

(нужное подчеркнуть):

     - почтовым отправлением по адресу:

________________________________________________________________________;

                 (почтовый адрес с указанием индекса)

     - при личном обращении

     Способ уведомления об исполнении услуги:

_________________________________________________________________________

   (телефонный звонок, смс-сообщение, уведомление по электронной почте)

     Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных