Приложение N 2. Заявление о даче разрешения на раздельное проживание с попечителем в связи с достижением возраста 16 лет

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителя с подопечным,
достигшим шестнадцати лет"

                                 Главе городского округа - город

                                 Волжский Волгоградской области

                                 ________________________________________

                                 Ф.И.О. заявителя (в родительном падеже),

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 г. Волжский, ул. ______________________,

                                 д. ________, кв. _________,

                                 проживающего (ей) по адресу:

                                 г. Волжский, ул. ______________________,

                                 д. ________, кв. _________,

                                 телефон: _______________________________

                               Заявление

     Прошу  дать разрешение на раздельное проживание с попечителем Ф.И.О.

по адресу: ______________, в связи с достижением мною возраста 16 лет.

     Результат    оказания   государственной  услуги  прошу  предоставить

(нужное подчеркнуть):

     - почтовым отправлением по адресу:

________________________________________________________________________;

                 (почтовый адрес с указанием индекса)

     - при личном обращении

     Способ уведомления об исполнении услуги:

_________________________________________________________________________

   (телефонный звонок, смс-сообщение, уведомление по электронной почте)

     Настоящим  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля

2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю согласие на обработку и

использование    моих   персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении и в предоставленных мною документах.

     Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных данных

подразумеваются  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  использованием  средств  автоматизации  или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Дата                               Подпись