Приложение 1

Приложение 1
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 16 ноября 2016 г. N 1525

Приложение N 2
к Порядку
формирования и ведения
Реестра поставщиков
социальных услуг
Волгоградской области

                                    В комитет социальной защиты населения

                                    Волгоградской области

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                                    (ФИО)

                                    _____________________________________

                                                  (должность)

                                    _____________________________________

                                       (наименование юридического лица/

                                       индивидуального предпринимателя)

                                    адрес:

                                    юридический _________________________

                                    фактический _________________________

                                    почтовый ____________________________

                                    телефон ___________ факс ____________

                                    адрес электронной почты _____________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении выписки из Реестра поставщиков

                социальных услуг Волгоградской области

     Прошу  предоставить  выписку из Реестра поставщиков социальных услуг

Волгоградской области о включении сведений в отношении

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                              (ОГРН/ОГРНИП)

________________________________________________________________________,

                                  (ИНН)

в Реестр поставщиков социальных услуг Волгоградской области

     Заявитель

_______________________________               ___________________________

            (ФИО)                                     (подпись)

"___" ______________ ____ года