Приложение N 2. Заявление о выдаче БПИ для осуществления электронного учета услуг дополнительного образования

Приложение N 2
к Положению
о системе электронного учета услуг
дополнительного образования детей в
муниципальных учреждениях дополнительного
образования, подведомственных управлению
образования и молодежной политики
администрации городского округа - город
Волжский Волгоградской области,
комитету по физической культуре и
спорту администрации городского округа -
город Волжский Волгоградской области,
управлению культуры администрации
городского округа - город Волжский
Волгоградской области

                                                  Руководителю учреждения

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    Паспорт _____________________________

                                    Выдан _______________________________

                                    Дата выдачи ________________________,

                                    проживающего(ей) по адресу: _________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Контактный телефон __________________

                               Заявление

     Прошу    выдать  БПИ  для  осуществления  электронного  учета  услуг

дополнительного образования на __________________________________________

                                       (Ф.И.О., дата рождения)

_________________________________________________________________________

              (паспорт, серия, номер, дата и место выдачи)

_______________   ________________________/_____________________________/

     (дата)               (подпись)                (расшифровка)