Приложение 4. Протокол заседания постоянно действующей комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору больных на проведение заместительной почечной терапии

Приложение 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 22 ноября 2016 г. N 3782

                                ПРОТОКОЛ

    заседания постоянно действующей комиссии комитета здравоохранения

  Волгоградской области по отбору больных на проведение заместительной

                            почечной терапии

"__"_________ 20__ г.

Комиссия в составе:

Председателя Комиссии _________________________, заместителя председателя

Комиссии _______________________________________________, членов Комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ФИО больного: ___________________________________________________________

Возраст больного: _______________________________________________________

Зарегистрирован по адресу: ______________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Группа инвалидности: ____________________________________________________

Диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись больного (родственников) ____________________

Подписи членов Комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________