Приложение 3. Медицинская карта

Приложение 3
к приказу
комитета
социальной защиты населения
Волгоградской области и
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 25, 28 ноября 2016 г. N 3832/1592

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                                (адрес)

                           МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя, Отчество ________________________________________________________

3. Пол: М/Ж                4. Дата рождения _____________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания):

область _______________________, населенный пункт ______________________,

улица _______________________, дом ______, корпус _______, квартира _____

6. Адрес места фактического проживания:

область ________________________, населенный пункт _____________________,

улица _______________________, дом ______, корпус _______, квартира _____

7. Телефон ____________________________

8. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение  (наименование,

номер, серия, дата, кем выдан): _________________________________________

9. Инвалидность _________________________________________________________

10. Заключения врачей-специалистов:

Наименование врачей-специалистов, данные исследований, проведенных вакцинаций	Дата, диагноз врача-специалиста, подпись, печать врача
Терапевт
Психиатр
Фтизиатр
Флюорографическое или рентгенологическое обследование
Онколог
Дерматовенеролог
Вакцинация против дифтерии и столбняка
Вакцинация против гепатита В (лица моложе 56 лет)
Лабораторные исследования:	дата	номер	результат
мазок из носа и зева на дифтерийную палочку
ИФА anti-HIV
Антитела к вирусу гепатита "С"
HBsAg
Кровь на RW
Кал на наличие гельминтов

     Примечание:  к  медицинской  карте  прилагаются:  копии  результатов

флюорографического  или  рентгенографического обследования, копии бланков

результатов  анализов с ФИО и подписью лица, проводившего анализ, печатью

медицинской  организации,  копия  сертификата  профилактических прививок,

выписка из амбулаторной карты (истории болезни)

11. Заключение   врачебной комиссии   медицинской организации   по оценке

категорий жизнедеятельности,  основному диагнозу и  определению   профиля

стационарного социального обслуживания

Наименование категории жизнедеятельности	Степень ограничений
Способность к самообслуживанию
Способность к самостоятельному передвижению
Способность контролировать свое поведение

     3  степень  -  неспособность  к  самообслуживанию/к самостоятельному

передвижению,  нуждаемость  в  постоянной  посторонней  помощи  и  уходе,

полная  зависимость  от  других  лиц;  неспособность  контролировать свое

поведение,  невозможность  его коррекции, нуждаемость в постоянной помощи

(надзоре) других лиц;

     2   степень  -  способность  к  самообслуживанию/к  самостоятельному

передвижению,  с регулярной частичной помощью других лиц с использованием

при    необходимости   вспомогательных  технических  средств;  постоянное

снижение    критики    к  своему  поведению  и  окружающей  обстановке  с

возможностью частичной коррекции только при регулярной помощи других лиц;

     1   степень  -  способность  к  самообслуживанию/к  самостоятельному

передвижению,  при  более  длительном затрачивании времени, дробности его

выполнения,    сокращении   объема  с  использованием  при  необходимости

вспомогательных    технических    средств;    периодически    возникающее

ограничение    способности    контролировать  свое  поведение  в  сложных

жизненных  ситуациях  и  (или)  постоянное затруднение выполнения ролевых

функций,  затрагивающих  отдельные  сферы жизни, с возможностью частичной

самокоррекции

_________________________________________________________________________

Основной диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

подлежит направлению на стационарное  социальное обслуживание общего типа

или психоневрологического типа (нужное вписать)

     При  направлении гражданина в организацию социального обслуживания в

стационарной  форме,  предназначенную  для  лиц,  страдающих психическими

расстройствами,    указать    сведения  о  наличии  у  лица  психического

расстройства,  лишающего  его  возможности  находиться в иной организации

социального  обслуживания в стационарной форме (кроме предназначенной для

лиц,  страдающих  психическими расстройствами), в отношении дееспособного

лица  отметить,  что  основания  для  постановки  перед  судом  вопроса о

признании гражданина недееспособным отсутствуют:

_________________________________________________________________________

                              (нужное вписать)

Председатель ВК                (ФИО, специальность врача)

Члены ВК                       (ФИО, специальность врача)

                               (ФИО, специальность врача)

М.П.         Дата       Номер протокола ВК

__________________________________________